Ксерокопия машинописного текста с немногочисленными поправками проф. А.В.Каплана.  Тем, кто интересуется историей травматологии, будет любопытно сравнить стенограмму с опубликованным в НХА текстом...

РАЗМЫШЛЕНИЯ О РАЗВИТИИ ТРАВМАТОЛОГИИ В СОВЕТСКОМ СОЮЗЕ
Проф. Lelio O. Zeno
В августе 1931 года я приехал в Советский Союз с целью познакомиться с организацией медицинской помощи и, особенно с целью изучения работы известного хирурга Сергея Юдина, директора Службы скорой помощи Института Склифасовского в Москве.
Когда я находился в Институте, Юдин предложил мне заняться материалом по переломам с целью организации травматологической службы с учетом взглядов, которые я ему изложил. Это предложение было принято Комиссариатом Здравоохранения, и вскоре я приступил к работе. Я начал с 75 коек для больных с переломами конечностей, позвоночника и таза, в моем распоряжении было пять хирургов-ассистентов, переводчик и остальной необходимый персонал. Спустя два месяца после технической инспекции представителей Комиссариата было решено увеличить штат ассистентов, технического персонала, рентгенологов и расширить контингент больных с переломами, чтобы удовлетворить мое стремление организовать институт травматологии на основе постоянной скорой помощи и с целью создания группы хирургов, специализирующихся в области травматологии.
По истечении срока моего шестимесячного контракта по личным причинам я решил вернуться в Аргентину. В связи с этим было проведено специальное заседание хирургического общества Москвы 3 марта 1932 года, на котором группа моих сотрудников, представила часть клинического материала (результаты лечения
7 переломов позвонков методом Schnek-Bohler, 7 операций по методу Smith Petersen для лечения переломов шейки бедра, 4-х переломов верхнего конца плечевой кости, 7 краевых задних переломов большой берцовой кости со смещением в направлении назад, и результаты амбулаторного лечения непосредственно после травмы переломов бедра у детей). Эти три последние группы переломов лечили по методу автора статьи.
Ниже приводится сообщение по результатам этой работы со стенограммой дискуссии, которую оно вызвало.

Несмотря на то, что моё сообщение было опубликовано в "Пресс Медикал", я считал целесообразным повторить его в нашем журнале, поскольку оно сопровождается стенограммой дискуссии, которую я только что получил из Москвы. Знакомство с этим сообщением даёт представление о концепциях и подходах советских врачей, обнаруживает стремление способствовать посредством широкого обсуждения решению всех медицинских проблем, которые помимо своей чисто научной ценности или практического значения представлены с точки зрения общей оценки.

Подобный интерес нелегко оценить в другой обстановке. Мы привыкли организационные вопросы медицины предоставлять на рассмотрение государства. Мы считаем, что общества врачей, ассоциации специалистов теряют в какой-то мере свой научный престиж, обсуждая проблемы социального характера, даже если они тесно связаны с медициной.
Я всегда считал, что наши общества, например общество хирургов Буэнос-Айреса, оставаясь в стороне от этой деятельности, лишает государство единственно точки зрения профессионалов, с тем чтобы оно могло принимать справедливые решения, влияющие на структуру университетов, организацию больниц и врачебную практику.
Дискуссия, которую вызвало моё сообщение, свидетельствует о том, как группа профессоров хирургии, ортопедии и травматологии вместе с группой главных врачей больниц способствуют, благодаря своему авторитетному мнению, правильной ориентации органов здравоохранения в принятии решений общего характера.
Современные условия жизни с механическими средствами транспорта и огромным развитием промышленности создают с точки зрения медицины ситуацию, аналогичную ситуации военного времени.
В США ежегодно регистрируют полмиллиона переломов. В период процветания промышленности американцы теряют ежегодно больше людей из-за несчастных случаев, чем во время последней мировой войны.
Статистика США и Канады в 1926 году зарегистрировала 18 миллионов несчастных случаев - от самых незначительных до самых тяжелых и смертельных.
В Советском Союзе уже отмечается увеличение числа несчастных случаев, и количество их будет расти по мере осуществления плана промышленного развития. По данным профессора Чаплина из Свердловска, 50% больных, поступающих в хирургические отделения в СССР, госпитализируются по поводу травм.
Советский Союз должен избежать повторения печального опыта армий союзников в начале последней мировой войны. Штаб армий союзников в силу того, что не смог предвидеть последствия войны, потерял в этот первый период от 80 до 90% своих раненых в результате несовершенной и запоздалой медицинской помощи.

                                     Общие принципы травматологии
Травматология требует организации немедленной и систематической помощи пострадавшим, что обеспечивает огромную экономию средств и позволяет избежать лишних страданий и труда.
Б капиталистических странах законы страхования обязывают хозяев выплачивать компенсацию пострадавшим от несчастных случаев. Обычно предприниматель платит страховые премии различным компаниям. Однако наиболее предприимчивые сами за свой счет организуют медицинскую помощь на заводах, фабриках, получая таким образом ощутимую прибыль. Именно эти предприниматели вынесли на обсуждение вопросы травматологии, которые до этого были вне поля зрения медицинских школ.
В качестве примера можно привести больницу "Bergsmannsheil", финансируемую ассоциацией владельцев шахт и литейных заводов, " Unfallkrankenhaus" в Вене, финансируемую Институтом страхования рабочих Вены, нижней Австрии и Бургенландии. Больницы "Bergsmannsheil" и " Unfallkrankenhaus" представляют собой два центра, которые для изучения травматологии не имеют себе равных среди медицинских школ всего мира.
Опыт войны и изучение вышеупомянутых промышленных центров позволяют нам утверждать, что служба скорой хирургической помощи должна создаваться как часть любого промышленного центра.
Именно это и сделал доктор Шерман, директор службы медицинской помощи "Карнеги Стил Корпорейшн" в Питсбурге, организовав 42 пункта медицинской помощи вблизи шахт и литейных заводов этой огромной компании.
Рана может быть загрязненной микроорганизмами, при этом её могут не рассматривать с точки зрения клинической инфекции. От поверхностного заражения до размножения микроорганизмов проходит несколько часов, когда хирург может стерилизовать рану и получить немедленное излечение. Раневая инфекция - это осложнение, которое можно предупредить, как предупреждают перитонит посредством своевременного вмешательства в случае аппендицита или проведения язвы двенадцатиперстной кишки.
Перелом - эта травма, требующая немедленного лечения. Первое вмешательство при переломе, за исключением особых случаев, должно быть единственным и окончательным. Плохие результаты лечения переломов в большинстве случаев обусловлены временным лечением, паллиативными операциями или запоздалыми вправлениями.
При переломе конечности кровотечение, отек, инфильтрация, потеря эластичности тканей, боли, спазмы и осложнения увеличиваются тем больше, чем дольше остаются смещенными костные отломки. С другой стороны, лечение любого перелома осуществляется тем легче, чем скорее оно начинается.
Перелом - это сложная травма, вовлекающая в патологический процесс не только кости, но всю двигательную систему, кости, 7 мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и кожу. Психика также страдает. Степень изменения психики зависит от быстроты и эффективности вмешательства. Чем быстрее начато лечение перелома, тем меньше расстройства психики. Именно эта быстрота гложет предотвратить превращение пострадавшего в психопата в результате травмы, полученной на войне или профессиональной травмы.
Немедленное восстановление нарушенных анатомических соотношений при переломе сводит до минимума изменения тканей. Время нетрудоспособности сокращается, и восстановление функции более раннее и более полное.
                                              Требования травматологии
Подобно тому, как военно-полевая хирургия требует, чтобы в составе действующей армии обязательно была медицинская часть, травматологическая служба должна быть неотъемлемой частью любого промышленного центра. Хорошие оперативные результаты Института Склифасовского доказывают огромное преимущество правильной расстановки сил. Эти результаты достигаются благодаря такой организации медико-социальной помощи, в силу которой больной с ранением сердца, например, попадает в операционную Института через полчада после получения травмы. Тем же объясняются известные результаты в случае проведения язвы, острого аппендицита, внутренних кровотечений. Хотя все признают преимущества такой организации, не все признают это в отношении несчастных случаев
                                         Повседневная медицинская практика
Есть одна психологическая причина, которая объясняет этот парадокс. Поступление больного с ранением сердца волнует", и приводит в движение всю больницу. Это редкий и интересный случай, который создает престиж хирургу. С другой стороны, ранение сердца или живота связано с больший опасностью немедленной смерти, в то время как вероятность смерти от перелома, травмы конечности значительно меньше.
Хирургия до настоящего времени занималась предпочтительно летальными поражениями, пренебрегая травмами. То же самое происходит с терапией. Больницы не организованы в соответствии с реальными потребностями населения. Сердечники, больные, страдающие раком, и многие другие хроники без надежды на излечение наводняют больницы, привлекая к себе силы терапевтов и хирургов и создавая огромные расходы для общества.
Терапевт, как и хирург, в большинстве случаев не принимает во внимание экономический фактор. Существует неоправданное неравенство при лечении хронических больных и больных с травмами. Больной, получивший травму, не только имеет право на медицинскую помощь как член общества, но он с большим основанием, чем другие больные, заслуживает особого внимания. Пострадавший в результате несчастного случая - это человек, который до своего несчастья ходил, работал и жил. Несчастный случай грубо выбросил его из трудовой жизни, и наука призвана поставить его на ноги как можно скорее. Это долг науки перед медициной и социальной экономикой.
                            Место травматологии в ряду других медицинских дисциплин
Травматология - это дисциплина, которая стала актуальной благодаря войне и промышленному развитию стран, однако возникла она так же давно, как и хирургия. Хирургическая часть работ Гиппократа посвящена почти исключительно травмам: ранениям, ожогам, вывихам, контузиям, переломам. Наука обещает устранить причины многих болезней, которые в настоящее время требуют хирургического вмешательства - рак, инфекции, язву желудка, но она никогда не обещала упразднить травмы, вероятность получения которых существует для всех, кто ходит, работает, бегает, играет и борется.
Травмы могут быть самыми различными - от простого ушиба до таких, которые заканчиваются смертью, как и поражения, которые нарушают функции любого органа. Перелом может осложниться поражением внутренних органов, сосудов, нервной системы, разрывом мочевого пузыря или уретры, местной или генерализованной инфекцией.
Травма живота может вызвать самые различные поражения: разрыв печени, почек, селезенки, кишок.
Нельзя представить себе хорошего окулиста или уролога, которые не были бы знакомы с общей или клинической патологией. Тем более невозможно представить травматолога без достаточного опыта общей хирургии. Если рассматривать травматологию с этой точки зрения, она окажется очень обширной, но для практических целей и организации работы имеет смысл определить её условные границы. Травматология тесно связана с неотложной хирургией, с военно-полевой хирургией, дорожные и профессиональные травмы являются её уставной частью.
Эти принципы позволяют критически оценить точку зрения многих коллег из различных районов Советского Союза, с которыми я смог установить контакты во время моей работы в качестве травматолога в Институте Склифасовского.
В СССР преобладает тенденция связывать травматологию с ортопедией в силу их близости с точки зрения техники. Хотя травматология использует многие методы, общие с ортопедией, она использует также и методы общей хирургии. Во время войны травматологию просто называют военно-полевой хирургией. Во время последней войны травматология была абсолютно оторвана от общей хирургии. Хирурги работают на фронте или вблизи фронта. В Великобритании было одиннадцать больших ортопедических больниц, но не одна из них не была непосредственно связана с военными операциями. Они были расположены в различных городах, далеко от полей сражения, размещение их не было стратегически обусловлено. То же самое было и в других воюющих странах, и это логично.
Ортопедия - это дисциплина, несвязанная с передвижениями, спокойная, которая развивается в больших городских центрах. Травматология, наоборот, дисциплина, требующая неотложных решений, травматологи должны быть готовы первыми придти на помощь в промышленных центрах или на полях сражений.
В мирное время травматология тесно связана с острой хирургией и предпочтительно находит поле деятельности в больницах скорой помощи.
                                              Пример Института Склифасовского
Организация Института Склифасовского - это наиболее практическое, которое только можно представить, приспособление к требованиям, предъявляемым жизнью в большом современном городе. "Жизнь требует определенных действий хирургов, которые не всегда совпадают с традиционными и академическими представлениями.
Институт Склифасовского в том виде, как он существует сейчас, это идеальная организация, которую следует воспроизводить в больших городах и промышленных центрах. Его постоянная телефонная станция получает срочные вызовы, и немедленно выезжают машины скорой помощи. Больной поступает в дежурную приемную. Врачи-специалисты обследуют его и решают вопрос о том, что это: прободение язвы, ранение сердца или острый аппендицит. Больного немедленно направляют в операционную. Это перелом, вывих, ушиб? Больного направляют в отделение гипсовых повязок травматологической службы для немедленного лечения. Такая организация имеет преимущества не только с точки зрения эффективности лечения, но это в наибольшей степени научное приспособление требованиям города. Это лучшая школа военно-полевой хирургии, поскольку ее материал очень сходен со случаями, которые хирурги встречают на полях сражений. Это материал, который требует срочного и немедленного вмешательства.
Когда мы приехали в Институт Склифасовского, мы заметили, что травмам не уделялось необходимого внимания, что должно быть законом в таких случаях. Этот её недостаток наблюдается в других больницах. После того, когда мы предложили нашу программу реорганизации совместно с профессором Юдиным, заведующим хирургического отделения Института Склифасовского, отдел здравоохранения Москвы решил принять современную организацию, создав первую службу травматологии на основе скорой помощи, располагая постоянным дежурным техническим персоналом. Мы настаиваем на этих общих принципах, поскольку знать о том, что проблема существует - это значит быть на пути её решения.
                                              Образцовый институт травматологии
СССР должен действовать в соответствии со своими предложениями в отношении организации технических кадров в травматологии, которые отвечают его социалистическому идеалу.
Институт отличается от обычной больничной службы своей особой задачей. Больница выполняет свою задачу, помогая больным в соответствии с требованиями медицинской науки. Больница имеет практическую непосредственную цель. Задача травматологического института, как больницы - лечить. Это его непосредственная практическая цель. Однако Институт должен быть организован таким образом, чтобы использовать рабочий материал для выполнения задачи обучения и научных поисков. Его персонал специализируется, чтобы в свою очередь обучать новые группы врачей. Институт травматологии, как любой другой институт, может составлять часть большого лечебного центра. Но нет никаких особых причин, чтобы объединить травматологию предпочтительно с ортопедией, нейрохирургией или институтом физиотерапии. При научном руководстве Институт травматологии должен взять на себя задачу лечить пострадавших от травм с максимальным восстановлением функций, лечить таким образом, чтобы сотрудничество ортопедов, протезистов и физиотерапевтов было излишним. Эти специалисты найдут себе применение в травматологии как раз в тех случаях, когда работа травматолога не организована правильно технически.
Травматологи должны совершенствовать свои знания и организовать сбою работу так, чтобы не было необходимости прибегать к помощи других специалистов.
Стратегическая организация травматологической группы
Органы здравоохранения должны создавать в каждом городе или промышленном центре одну или несколько травматологических бригад в соответствии с потребностями, не стараясь систематически сосредотачивать весь материал в одном институте. Мы уже показали преимущества сосредоточения всех больных с травмами в большем городе в одном институте неотложной хирургии. В этом отношении Институт Склифасовского образец, которому следует подражать.
В Москве было бы очень целесообразно разместить два или более таких центров. Это не означало бы увеличения расходов, а с научной и педагогической точки зрения мы считаем, что существование подобных центров было бы стимулом прогресса благодаря взаимному контролю получаемых результатов.
Чтобы иметь возможность сравнения результатов органам здравоохранения, достаточно было бы распределить равномерно материал и больных в каждом институте. Количество средств транспорта должно соответствовать интенсивности движения и степени промышленного развития в каждом районе. Те же соображения определяют количество коек и технического персонала.
Каждая травматологическая служба должна иметь сбой особый внутренний режим для больных, пострадавших от дорожных травм, профессиональных травм, полученных на промышленных предприятиях или на сельскохозяйственном производстве.
Ритм работы должен быть подчинен ритму производства и транспорта. Однако во всех случаях необходимо принять стандартный метод. Пострадавший поступает в дежурных кабинет. Если это перелом, больной поступает в рентгенологическое отделение и затем сразу же в отделение, где накладывают гипсовые повязки. Если это ранение конечности, больной поступает в операционную. Дежурный кабинет, рентгенологическое отделение, отделение гипсовых повязок и операционная должны размещаться рядом, поскольку случай может потребовать последовательного использования всех этих служб.
Основной принцип лечения травм должен быть всегда один и тот же. Однако материал можно варьировать в соответствии с травмами, которые преобладают в данном районе. В районе, где развита легкая промышленность, 95% травм - это травмы рук, в то время как уличное движение в больших городах преимущественно приводит к травмам нижних конечностей и туловища. Есть особые типы травм, соответствующие той или иной отрасли промышленности. Именно поэтому особенности внутренней организации каждого института требуют специального изучения, чего здесь нет. Институт должен создавать свои кадры медсестер и специалистов, должен иметь инструктора по физкультуре, который найдет применение сбоим знаниям при восстановительном лечении. Значение инструктора этого типа, кинезиолога огромно, не только потому, что он наблюдает за восстановлением функции двигательной системы но также благодаря его важной роли психотерапевта. Мы уже говорили, что пострадавший от несчастного случая не является и не должен быть больным.
По крайней мере, он не является больным сначала. Травматолог, благодаря срочному вмешательству устраняет боль, осложнения в результате вправления и правильной иммобилизации перелома. Инструктор по физкультуре под руководством врача должен немедленно регулировать упражнения мышц пострадавшего от несчастного случая, постепенно расширяя их, требуя активного сотрудничества больного. Таким образом, больной сохраняет присутствие духа. Физкультура в таком понимании делает ненужными институты реабилитации, поскольку фактически функции пострадавшей конечности никогда не оставались без внимания. Инструктор по физкультуре с успехом заменяет десять массажистов. Классический массаж, который обычно делают в больницах, должен применяться только в случаях паралича или для слабых духом. Применение массажа в травматологии должно быть сведено до минимума. При переломах конечностей никакой массаж не может заменить работы мышц. Как только произведено вправление перелома, движения мышц становятся безболезненными. Наоборот, ритмичная и эластичная работа мышечных волокон активизирует рассасывание гематом, образовавшихся в тканях. Эти движения мышц необязательно сопровождаются движениями суставов. В конечности в гипсе этот тип движения представляет собой просто ритмичное и последовательное движение мышечных волокон на месте.
Для выполнения научных задач институт должен иметь клинические и рентгенологические архивы, специальную библиотеку, музей анатомических препаратов переломов, муляжи, рисунки, кинопленки. Фильмы - это отличное педагогическое средство, обеспечивающее незаменимую документацию. На двадцати или тридцати метрах пленки студент сможет проследить этапы операции и наблюдать продолжительность лечения, необходимого при переломе с самого начала до конечного результата, и все это за десять минут. За десять минут кинофильм дает полное представление о процессе лечения, который требует четырех месяцев. Фильмы особенно ценны для обучения травматологов в силу характера манипуляций, которые должны быть записаны и не требуют никакого специального оборудования для записи на пленку. Мы в своей практике использовали шестнадцатимиллиметровые пленки за умеренную цену.
Если травматологический институт в силу интенсивности работы располагает большим количеством сотрудников, каждый из них, помимо выполнения обычных функции, должен заниматься какой-то травматологической проблемой, экспериментальной или технической по своему желанию. Перелом шейки бедра или предплечья - это животрепещущие проблемы, которые ждут своего решения.
Другая большая проблема - изучение остеогенеза в образовании костных мозолей, возможность ускорить сращение перелома существует, и это будет иметь большее экономическое значение. Сочетая повседневную работу с научными поисками, сотрудник института развивается как личность.
Учебные функции института травматологии
Институт должен быть школой обучения рентгенологов, кинезиологов, медицинских сестер, архивариусов и т.д. Его роль учебного центра имеет большое значение. Для этого необходимо тщательно выбирать технический персонал института среди молодых хирургов, которые уже имеют опыт работы в хирургии и ортопедии. Они должны работать исключительно в институте в течение определенного времени, чтобы через один, два года они могли быть преподавателями и были способны передать свои знания студентам или экстернам, которые начинают лечебную работу. Такой ассистент является не только преподавателем медицинского факультета. В случае мобилизации он может быть такие вызван для организации на тех же основах новый травматологический центр в любом районе. В целях поддержания внутренней дисциплины ассистент должен собирать студентов в часы, когда он не занят в институте, чтобы не прерывать своей обычной работы. Разумеется, он будет располагать всеми необходимыми инструментами, материалами, больными, дежурным кабинетом, клиническими и рентгенологическими материалами.
                                                    Оценка конечных результатов
Не может быть научного прогресса без правильно организованного, беспристрастного, объективного контроля. —
Перелом может срастись спонтанно или с помощью различных методов. Этот факт хорошо известен, но это безразлично как для больного, так и для социальной экономики. Нас интересует, каким образом добились излечения, в какой период времени и сколько это стоило. Эти вопросы требуют точного ответа. Переломанная кость монет срастись с полным или частичным восстановлением анатомической конфигурации. Изменение заключается просто в боковом смещении без искривления и без укорочения или же сращение может быть неправильным. С точки зрения анатомии лечение может быть удовлетворительным, однако функция может быть нарушена временно или навсегда. Может случиться, что в случаях двух одинаковых переломов получено удовлетворительное сращение с точки зрения восстановления анатомии и функции, но в одном из них это достигнуто благодаря применению менее трудоемкого и дорогостоящего метода и в более короткие сроки.
                                              Комиссия по контролю конечных результатов
Комиссариат здравоохранения должен создать в соответствии с нашими идеями специальную контрольную комиссию. Эта комиссия должна состоять из незаинтересованных непосредственно лиц с различными и широкими взглядами. В комиссию должны входить: технический персонал, представители от рабочих, представители экономических служб государства. Члены комиссии должны оценивать конечные результаты, принимая во внимание три следующие фактора: а) результаты с точки зрения восстановления анатомических соотношений; б) результата с точки зрения восстановления функций и в) экономические результаты.
Восстановление анатомических соотношений оценивается в процентах от 0 до – псевдоартроз - 100%, То же относится и к восстановлению функций. Экономический фактор включает затраты на лечение, денежную компенсацию и потерянные рабочие дни. Эта комиссия будет анализировать результаты работы различных институтов одного района, периодически посещая эти институты.
                                                 Комитет по стандартизации
Комитет по стандартизации имеет в своем составе высококвалифицированных специалистов. В него входят директора главных травматологических институтов страны. Комитет периодически организует конференции или конгрессы для сравнительного изучения различных применяемых методов в большом количестве случаев и особенно комиссией по контролю конечных результатов.
На этой основе комитет по стандартизации должен быть уполномочен систематизировать организацию травматологических служб, это касается стандартизации зданий: кабинетов, типов коек, рабочих инструментов и методов лечения, несомненное превосходство которых доказано.
Решения комитета не подлежат обсуждению в военное время.
                                           Социальная база научного прогресса
Такая организация травматологической службы с институтами травматологии, комиссией по контролю конечных результатов, комитетом по стандартизации составляет основу для создания медицинской науки, и это не будет плодом усилий отдельных лиц, а будет плодом коллективной работы в больших масштабах. Таким образом, травматология будет развиваться не благодаря усилиям одного хирурга-виртуоза в большей или меньшей степени или благодаря дискуссиям и обычным дебатам на заседаниях обществ или конгрессов классической хирургии.
Осуществление изложенной программы позволит СССР внести в технический прогресс то, что соответствует особенностям социальной жизни.
Мы убеждены, что творческий дух в искусстве и в науках может проявиться в самых различных обстоятельствах, но только общество, имеющее рациональную организацию труда, может в полной мере воспользоваться плодами творчества человека.