Место травматологии в ряде других медицинских наук.

Травматология — медицинская дисциплина, ставшая особо важной со времени войны и в период расцвета промышленной жизни во всех странах, хотя история ее так же стара, как и история всей хирургии. В трудах Гиппократа хирургический отдел заполнен почти исключительно разбором травматологического материала: ранения, ожоги, ушибы, вывихи, переломы. Наука обещает нам найти пути к тому, чтобы побороть многие из болезней, требующих до сих пор хирургического вмешательства (рак, туберкулез, инфекции, желудочные язвы и проч.); но наука никогда не сможет предотвратить механических повреждений, которые неизбежны среди лиц, которые ходят, работают, бегают, играют, борются.
Механическая травма .может вызвать все виды и степени повреждений и нарушений функций каких угодно органов, начиная с простых ушибов и кончая смертельными. Каждый перелом может осложниться и сочетаться с повреждениями сосудистыми, кишечными, нервных стволов, разрывом пузыря или уретры, инфекцией местной или общей. Ушибы живота могут причинить самые разнообразные повреждения: разрывы печени, почек, селезенки, лопанье кишечного канала.
Нельзя представить себе хорошего окулиста или порядочного уролога без знаний общей и клинической патологии. Тем труднее вообразить себе травматолога, не имеющего солидных знаний и опыта в общей хирургии. Исходя из этого можно было бы чрезвы­чайно широко понимать круг деятельности травматологии, однако для конечной цели и в организационных интересах следует ей от­вести надлежащие границы.
Травматология интимно связана с неотложной хирургией, воен­ной хирургией, несчастными случаями уличными и промышленными, образуя интегральную часть этих специальностей. С этой точки зрения я и хотел бы подвергнуть критическому анализу взгляды многих товарищей из различных областей СССР, с которыми мне пришлось беседовать за время своей работы в Ин-те Склифасовского в качестве травматолога.
В СССР господствует тенденция сочетать травматологию с ортопедией по чисто техническим соображениям. Но, если справедливо утверждать, что травматология пользуется многими из средств ортопедии, то ведь не в меньшей же степени она черпает свои ре­сурсы из общей хирургии. В военное время травматология назы­вается попросту военно-полевой хирургией. В последнюю войну ор­топедия была совершенно отделена от общей хирургии. Хирурги работали на фронте или вблизи его. В Англии имелось одиннадцать больших ортопедических госпиталей, но ни один из них не нахо­дился в прямой связи с военными операциями. Они были располо­жены в различных городах империи, вдали от фронта, и совершенно вне особой стратегической диспозиции. Тоже самое было и в других странах союзников; и это — логично. Ортопедия — наука усидчивая (sedemtaire*), спокойная, развивающаяся по преимуществу в крупных городских центрах. Травматология, напротив, является дисциплиной, которая требует деятельности срочной, передовой, на аванпостах военных или промышленных. Вне военного времени травматология тесно связана с острой хирургией и находит наибольшее свое применение в больницах первой помощи.

            Институт Склифосовского, как пример.

Ин-т Склифосовского наилучшим образом отвечает надобностям, пред'являемым жизнью большого современного города. Он показывает, что требования жизни не всегда совпадают с прежними тра­диционными и академическими установками. Институт Склифосов­ского в том виде, как он существует теперь, представляет собой идеальную организацию, которой должны подражать другие города и индустриальные центры.
Постоянное телефонное бюро получает срочные вызовы. Сани­тарные машины мобилизуются немедленно. Случай доставляется в приемный покой, где он обследуется специальным, опытным медицинским персоналом: будь то прободная язва, ранение сердца, ост­рый аппендицит,— больного немедленно переправляют в операционный зал. Если это перелом, вывих, ушиб,—его транспортируют в гипсовую перевязочную травматологического отделения для немедленного лечения.
Такая организация имеет не только все преимущества в смысле продуктивности и экономичности; это — организация наиболее на­учно обоснованная в отношении к надобностям большого города. Это — лучшая школа военной хирургии, потому что ее материал имеет большое сходство с тем, который бывает на поле сражения. Это ма­териал, требующий вмешательства срочного и безотлагательного.
В момент моего приезда в Ин-т Склифосовского травматики, несмотря на их многочисленность, не получали надлежащего сроч­ного лечения, которое им нужно по закону. Этот недостаток отме­чается и во всех других больницах. После того, как я предложил программу реорганизации этого дела совместно с проф. Юдиным, заведующим хирургическим отделением Ин-та Склифосовского, Московский Отдел Здравоохранения решил создать первую ячейку травматологии в том виде, как она теперь существует, на основах неотложной хирургии, с постоянным дежурством технического персонала. Мы настаивали на этих общих принципах, так как ознакомиться с общей задачей, это уже значит вступить на путь к ее разрешениию.

        Образцовый травматологический институт.

СССР в своем строительстве должен учесть надобность в подготовленных кадрах по травматологии, соответствующих целям и общим социалистическим установкам.
Всякий Институт отличается от обычной больницы специальными заданиями. Больница завершает свою роль оказанием лечения, соответствующего правилам медицинской науки. Больница имеет конечную, непосредственную практическую цель. Травматологический Институт, как и больница, должен тоже лечить, и это тоже одно из его конечных заданий. Но сверх того он должен быть организован так, чтобы пользоваться своим материалом в интересах преподавания и научных исследований. Его сотрудники обучаются, специализируясь, чтобы стать инструкторами для новых кадров.
Институт Травматологии, как и все медико-хирургические институты, может составлять часть большого единого больничного учреждения. Но нет решительно никаких специальных оснований присоединять травматологию к ортопедии, предпочтительно хотя бы перед нейрохирургией или физиотерапией. Научно руководимый Травматологический Институт должен отмежеваться в рамки, поз­воляющие излечивать пострадавших от несчастных случаев с мини­мальными потерями, делающими ненужным сотрудничество ортопе­дии, протезирования и физиотерапии. Эти последние дисциплины находят применение в травматологии как раз тогда, когда приемы травматологии были технически не организованы. Травматолог по­высит свои знания и обставит свою работу так, чтобы обходиться собственными средствами.

        Размещение травматологических центров.

Отделы Здравоохранения в каждом городе или промышленном центре должны расставить одну или несколько травматологических групп, сообразно с местными надобностями, не стремясь во что бы то ни стало концентрировать весь материал в одном единственном месте.
Как мы то видели, в больших городах, как Москва, есть полный смысл сосредоточить травматологическую помощь при центральном институте по неотложной хирургии. Институт Склифосовского в этом смысле является образцом, которому следует подражать, хотя было бы полезным иметь два или даже несколько таких центров.
Каждое травматологическое отделение должно иметь внутреннее устройство, приноровленное специально для пострадавших при уличных несчастьях, на промышленных предприятиях и на сельскохозяйственных работах.
Темпы работы травматологических отделений должны соответствовать масштабам промышленности и транспорта. Но независимо от этого методика оказания помощи должна быть строго штандартизирована.
Пострадавший поступает в смотровую комнату. Если это — перелом, его переносят в рентгеновский кабинет, а оттуда в гипсовую перевязочную. Если это травма конечности открытая, его тотчас же переправляют в операционную. Смотровая, Рентген, гипсовая и операционая должны быть расположены бок о бок, ибо случай может потребовать последовательного применения всех из них.
Основные принципы лечения травматиков должны оставаться идентичными, но характер материала может широко вариировать соответственно наиболее частому типу травмы в данной местности. Так, в районах легкой промышленности 95°/0 пострадавших имеют повреждения рук, тогда как уличное движение в больших городах дает повреждения нижних конечностей и позвоночника. Существуют даже специфические типы повреждений в той или другой отрасли промышленности. Поэтому детали внутреннего устройства каждого института требуют специального изучения, чему здесь сейчас не может быть места.
Институт должен подготовлять себе штат сестер и специали­стов. В нем должен быть инструктор физ-культуры, специализированный в функциональном лечении. Продуктивность работы такого инструктора (cinesiologue) совершенно исключительна не потому только, что он руководит функциональным лечением двигательного аппарата, но также в силу его больших психотерапевтических возможностей. Мы уже указывали, что пострадавший от несчаст­ных случаев не должен стать больным; по меньшей мере он не является таковым вначале. Травматология своим неотложным вмешательством уничтожает боль, осложнения тем самым, что репонирует и правильно иммобилизирует перелом. Инструктор физ­культуры должен немедленно, под руководством врача, назначить тип и об'ем мышечного упражнения, прогрессивные темпы такового, побуждая самого пострадавшего к активному в них участию.
Проводя таким образом физические упражнения, можно вполне обойтись без всяких добавочных учреждений для последовательного долечивания, ибо заинтересованные конечности не теряют полностью своих функций с самого начала. Инструктор физ­культуры с лихвой заменит собой десять массажистов. Массаж в своей классической форме, применяющийся обычно в лечебных заведениях, является средством второстепенным, сохраняющим свое значение в исключительных случаях у паралитиков и слабоумных. Его применение в травматологии должно быть сокращено до минимума. В случаях переломов конечностей никакой массаж не может заменить собой активных мышечных движений. С момента репозиции перелома движения мышц становятся безболезненными. Напротив, путем ритмических движений и благодаря эластичности мышечных фибриллей ускоряется всасывание гематомы, которая инфильтрирует ткани. Эти мышечные движения не требуют обязательной подвижности в суставах. В загипсованной конечности этот тип движений является просто ритмическим, градуированным сокращением мышечных фибриллей in situ.
Для осуществления своей научной функции Институт обставляется архивами клиническими, рентгенологическими, специальной библиотекой, музеем с собранием различных препаратов переломов, муляжей, рисунков, кинофильм. Последние являются превосходным педагогическим средством, служа в тоже время незаменимым документом. На 20—30 метрах фильмы учащийся сможет обозреть как операцию, так и ход лечения с самого начала и до конечных результатов; все это в десять минут. В десять минут кино дает синтетическое резюмэ терапевтического процесса, который требует четыре месяца. Кино особенно пригодно для преподавания именно травматологии, благодаря самому характеру тех манипуляций, ко­торые подлежат с'емке, и которые не требуют никакой специаль­ной технической установки или освещения, чтобы быть сняты. По своему опыту я видел, что можно вполне обходиться простой 16-ти миллиметровой лентой Кодака, по самой дешовой цене.
Если Институт травматологии располагает большим количеством сотрудников, соответственно масштабу своей работы, каждый из них, сверх своих обычных занятий, должен заняться изучением какой-нибудь специальной проблеммы травматологии, темой экспериментальной или технической, соответственно своим вкусам. Так, например, переломы шейки бедра или предплечья являются живо­трепещущими проблемами, ожидающими еще до сих пор более совершенного своего разрешения. Другая большая проблема: изучение остеогенеза в процессе образования мозоли. Возможность ускорить консолидацию весьма вероятна и имела бы большое экономическое значение. Сочетая свою ежедневную работу с научными изысканиями, каждый сотрудник успешно развивал бы свою индивидуальность.