.

ВСЕОБУЧ  

МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

 

 

Информационное сообщение:                 Полоцкий Б.Е.,  Гладилина И.А., Герасимов С.С.

                 

ОБЗОР МАТЕРИАЛОВ 10-й ВСЕМИРНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ПО ПРОБЛЕМАМ РАКА ЛЕГКОГО

                            (Ванкувер /Канада/ 10-14 августа 2003г)

 

На Конференции обсуждались актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения рака легкого.  Ее материалы опубликованы как сборник тезисов на 294 листах формата А4 [1], а также на 120 листах как сборник расширенных тезисов [2]. Попытка обзора этих публикаций, предпринятая по инициативе «Вестника Общества», представлена ниже.     ЛИТЕРАТУРА

1.Lung Cancer*) Vol.41, Supplement 2, S1-S314 (August 2003)  [Abstracts of the 10^th World Conference on Lung Cancer]

2.Lung Cancer*) Vol.41, Supplement 3, S1-S122 (August 2003)  [Extended Abstracts of the 10^th WCLC]

*) Official scientific publication of the International association for the study of lung cancer.  _________www.elsevier.com/locate/lungcan

 

ДИАГНОСТИКА.     СКРИНИНГ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО.

Скрининг и ранняя диагностика рака легкого. (Е-43) В докладе J.R.Jett [E-42] вначале приводятся общие сведения, характеризующие современное состояние вопроса: 5-летняя выживаемость среди всех больных раком легкого за 70е-90е годы возросла с 13 до 15%. Лишь 15-20% случаев выявляются в 1 стадии, без клинических проявлений. Усилия по раннему выявлению рака легкого не привели к улучшению результатов лечения и в настоящее время скрининг «не является  рекомендуемым стандартом лечебных действий». Изложены материалы нескольких скриннинговых исследований.

С 1999г начата оценка эффективности КТ и цитологии мокроты в выявлении рака легкого. Обследованы 1520 представителей «группы риска» -  курильщиков, старше 50 лет, и кроме того, «имевших возможность пережить  5-летний срок наблюдения». В этой группе,   у 782 больных, выявлено 1646 новообразований в легких, не позволявших исключить опухоль.  При достижении  размера новообразований  8мм, больным рекомендовалось пройти всестороннее наблюдение у онколога. Было установлено, что 98%  выявленных новообразований оказались  доброкачественными, а оставшиеся 2% (т.е. 33 новообразования) – действительно  злокачественными опухолями легких. Цитологическое исследование мокроты выявило лищь 2 случая злокачественных опухолей из всех обследованных больных.  В последующем, в группе обследуемых были выявлены злокачественные опухоли легких, не диагностированные скриннинговыми КТ. 

Всего в анализируемой группе диагностировано 56 злокачественнных опухолей у 55 больных. При этом в 62% случаев выявлена 1А стадия заболевания.  Следует отметить, что в группе скрининга (т.е. в группе риска) уже зарегистрировано 37 случаев летальных исходов, а 10 из них были обусловлены раком легкого.

Сделан вывод о том, что КТ действительно диагностирует рак легкого в ранней стадии, однако при КТ выявляется  значительное количество не опухолевых заболеваний, для выбора метода лечения которых необходимо наблюдение и дополнительные диагностические  действия.

В докладе E.Patz [E-58] отмечено, что скрининговые исследования, основанные на значительном (37.000) числе наблюдений,  привели к неожиданным результатам. Скрининг увеличивает число больных, выявленных в ранней стадии,  повышает резектабельность, однако выживаемость среди обследованных оказалась аналогичной продолжительности жизни больных, выявленных вне скриннинговых   программ.

Это объясняется тем, что даже в случае выявления «раннего» рака легкого остаются неизвестными биологические особенности этой «ранней» опухоли, прежде всего, «агрессивные» характеристики  роста опухоли, ее способность к метастазированию.  Даже у больных «ранними» опухолями при торакотомии выявлялись лимфогенные метастазы. Темпы роста опухолей оказывались в ряде случаев столь быстрыми, что у больных, прошедших скриннинговое обследование без выявления опухолей, невыявленные злокачественные новообразования  клинически проявлялись еще до начала следующего скриннингового обследования (в течение 4-месячного интервала).

Тем не менее, скрининг рака легкого продолжается. Проводится сравнительная оценка эффективности КТ и рентгенографии (флюорографии?) грудной клетки. При этом, разумеется, в исследованиях отмечается значительная стоимость программ ранней диагностики.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.  Первый симпозиум по проблемам  хирургии был назван «ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ Т4». Причем, именно отдаленные результаты и сообщались в представленных докладах о резекциях верхней полой вены (Pastorino U.), операциях при карциноматозе плевры (Yokoi K.), резекциях магистральных сосудов и левого предсердия, в том числе  с применением АИК (Tsuchiya R), удалении трех грудных позвонков с пластикой метало-остеосинтезом (Gruenwald D.). В докладе (Deslauriers J.) о резекциях бифуркации трахеи отмечался значительный Отечественный опыт 231 «каринальной» резекции (Porhanov V.A et al: Eur.J Cardio-Thorac. Surg, 2002, 22(5):685-94 ).

На симпозиуме «ХИРУРГИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО», кроме доклада о  значении медиастинальной лимфаденэктомии для повышения радикальности операций (М.И.Давыдов с соавт.), материалы которого обсуждаются на заседании №500 Общества,  были продолжены сообщения о комбинированных – с резекцией магистральных сосудов и предсердия- лоб-и-пневмонэктомиях  (Zhou Q., DePerrot M. ),  о результатах двусторонних торакотомий по поводу множественных метастазов (Park B.),  о факторах прогноза в хирургии (Lothaire P., Molins L.).

 

«Агрессивная хирургическая позиция» по-прежнему разрабатывается:  E.Hata et al.  при  N2- N3 выполняли двустороннюю лимфодиссекцию средостения и шеи трансстернальным доступом. Авторы отметили, что при метастазах в средостении более чем у половины больных выявляются также метастазы в шейные и в контрлатеральные медиастинальные лимфоузлы. Кроме того, двусторонняя лимфодиссекция средостения и шеи, по представленным данным,    улучшает отдаленные результаты хирургических вмешательств.

Оптимальное лечение при раке верхушки легкого вее еще не определено (Goldberg M). Анализированы  данные о 39 больных, которым проведено лечение в 90х годах.  У 79% из них  лечение начато с предоперационной лучевой терапии. У 69%  лучевая терапия дополнена химиотерапией. Последующее гистологическое исследование удаленного препарата показало уменьшение распространенности процесса в 45%,  полную регрессию опухоли – в 29% случаев.  У 34 больных выполнена радикальная операция, в том числе – у 33 – с резекцией грудной стенки. 5-летняя выживаемость  составила 47,9%. Благоприятными факторами прогноза признаны выраженность опухолевой регрессии  после предоперационной лучевой-(и химио)терапии, а также  отсутствие элементов опухоли по линиям резекции.

 

На симпозиуме по ВИДЕО-АССИСТИРОВАННОЙ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ (VAТS) был представлен сравнительный анализ стоимости  обычных и видео-ассистированных операций по данным западных клиник. В среднем, сопоставимые по объему операции торакотомным доступом («открытые»)  и с применением видео-торакоскопии  обходятся (по себестоимости) в 3.600 и 2.700 долларов США; стернотомия по поводу двусторонних метастазов и двусторонняя видео-торакоскопия – 37.000 и 27.000 соответственно.  Меньшая (себе)стоимость видео-ассистированных операций достигается за счет уменьшения времени пребывания в клинике. Докладчик особо отметил, что расчеты в клиниках запада неприемлемы для мед.учреждений в других странах ввиду несопоставимой стоимости больничного койко-дня и расходуемых материалов для видео-торакоскопии.  На Конференции была также представлена группой японских хирургов оригинальная методика, предлагаемая для удаления легочных метастазов, в том числе двусторонних. Методика названа  «HАTS» -  то есть “Hand-Assisted ToracoScopy”: Выполняется разрез кожи, апоневроза соответственно верхней срединной лапаротомии, внебрюшинно рассекается диафрагма. Через этот доступ «ассистирующая рука» хирурга проводится в плевральную полость (плевральные полости). Кроме этого, внутриплеврально вводится торакоскоп и манипулятор. Проведенное исследование свидетельствует об  эффективности методики.

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

В большом кооперированном исследовании по данным 1867 наблюдений T.L.Chevalier отметили некоторое улучшение отдаленных результатов хирургического лечения с адъювантной химиотерапией по сравнению с  хирургическим .(5-летняя выживаемость  45-40%).

При неоадъювантной химиотерапии с применением Гемзара,Таксотера, производных  платины удается уменьшить распространенность опухоли, повысить резектабельность и улучшить отдаленные результаты (Qinghua Zhou, S.Y. Kim, K.W. Maas и др) По данным Французского кооперированного исследования по предоперационной химиотерапии (Alain Depierre) на 10% улучшены отдаленные результаты при комбинированном лечении. При этом, предоперационная химиотерапия не увеличивает послеоперационных осложнений (P. Solli, P.E. Van Schil, E. Perrot и др.)             

 

 

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (ЛТ). Применение передовых  технологий  позволило увеличить дозу и избежать повреждения здоровых тканей. Среди приоритетных направлений - оптимизация методов лучевой терапии, разработка и совершенствование новых моделей химиолучевой терапии.

Немелкоклеточный рак легкого.  Большое внимание уделено  проблеме конформной ЛТ (максимально возможному соответствию  85-90% изодозы форме облучаемой мишени при  минимальном воздействии ионизирующего излучения на окружающие мишень здоровые ткани).      Lester с соавт. представили  данные ретроспективного исследования 142 больных I-III стадией которым выполнена ЛТ в режиме гипофракционирования  (СОД 50-55Гр, 15-20 фракций) с использованием  трехмерного дозиметрического (3 D) планирования. Все больные имели противопоказания к операции. Методика ЛТ отличалась от стандартного общепринятого лечения. Проводилось только локальное облучение  первичной опухоли. Трехлетняя общая выживаемость (ОВ)  составила  33,2%. Пульмонитов 3-4 степени не наблюдалось.

Интересные результаты лечения получены у 44  больных I-III стадии после конформной интенсивно модулированной  ЛТ (РОД 1,8 Гр, СОД 54,0-68,8 Гр) [Kim et al].  Все больные имели противопоказания к операции. Показатели 2-  и 5 - летней  безрецидивной выживаемости составили 36 %  и 15 % соответственно. Конформную интенсивно модулированную ЛТ больным в Т₁ стадии, по мнению данных авторов,  можно рассматривать в качестве органосохраняющей альтернативы хирургического лечения.

Исследование, проведенное Wurstbauer К.  с соавт.,  показало эффективность и безопасность высокодозного облучения  (СОД 80-90,2 Гр)  с использованием 3 D планирования. Стадия Т₁  отмечена  у 11 пациентов,  Т₂  – у 22.  1- и 2-летняя выживаемость составили  88 % и 48 % соответственно. Пульмонит 3 степени наблюдался только у одного (9,3%). Не было диагностировано пульмонитов 4 степени.  Аналогичные результаты по высокодозной  ЛТ получены Belderbos J.S.A. с соавт.   

Интересно сообщение Nyman с соавт. о методике стереотаксического облучения в режиме ускоренного фракционированная (РОД 1,5 Гр х 3 раза в день, СОД 45 Гр), которая была разработана норвежскими учеными.  Показатели 1-, 2- и 3 – летней  выживаемости составили  86 %, 76 % и 59 % соответственно. Переносимость лечения хорошая.  Эзофагиты отмечены  у 4  (9,1%), пульмониты у 4 (9,1%) больных.

В работе Kepka К. с соавт,  определено прогностическое значение объема  GTV (в cm3) при 3 D системе планирования.  В последующем кооперированная группа  EORTC обобщила все имеющиеся сообщения по конформной ЛТ и разработала рекомендации по использованию новых технологий в лучевом лечении.

Сопоставлены результаты изучения одновременного применения ЛТ и химиотерапии. По мнению большинства ученых проведение одновременной ЛТ более эффективно по сравнению с последовательной терапией.    

Мелкоклеточный рак легкого. Клинические исследования последних лет  установили значение комбинированного лечения  (системная ХТ+ ЛТ на область средостения+профилактиченское облучение головного мозга),  которое, по Wagner H.  повышает  показатели 5-летней выживаемости на 25%.

Komaki R. с соавт. опубликовали результаты исследования, проведенного RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) по I  фазе изучения лимитирующей дозы ЛТ в ускоренном режиме фракционирования на фоне ХТ (цисплатин+этопозид).   Дозо-лимитирующей считалась доза ЛТ, при достижении которой у 50% больных развивался эзофагит 3 ст.  При этом режиме лечения  лимитирующая доза определена как 61,2 Гр за 34 фракции. Большинство исследователей считают ускоренный режим ЛТ более эффективным по сравнению со стандартной ЛТ. Komaki R. С соавт. представили  результаты рандомизированного лечения 324 пациентов. ЛТ проводилась на фоне ХТ этопозидом и цисплатином. Всем больным  выполнено профилактическое облучение головного мозга. После ускоренного режима ЛТ 5-летняя выживаемость составила 26%, а после стандартного – 15% (Р<0,05). Увеличения частоты поздних лучевых повреждений после ускоренного режима ЛТ не отмечено.                                                                                      

Bonner J.A. с соавт. опубликовали результаты высокодозной ЛТ в режиме ускоренного фракционирования  (РОД 1,5 Гр х 2 раза в день, СОД 60Гр) с одновременной ХТ (этопозид+цисплатин).  Исследование NCCTG (North Central Cancer Treatment Group) проводилось у больных    I-II стадиями. Пациентам с положительным объективным эффектом после 3-х курсов  ХТ выполнялось профилактическое облучение головного мозга (СОД 25 Гр за  10 фракций).  Пятилетняя выживаемость составила 24%. Эзофагиты отмечены у 22% больных.

Резюме: Применение новых технологий, таких как конформная трехмерная, интенсивно модулированная и стереотаксическая ЛТ позволяет  подвести максимальную дозу  к опухоли при минимальном воздействии  ионизирующего излучения на нормальные ткани и повысить эффективность лечения. Ускоренные режимы фракционированной ЛТ на фоне ХТ более эффективны по сравнению со стандартной ЛТ и одновременным лекарственным воздействием. Профилактическое облучение головного мозга при мелкоклеточном раке легкого увеличивает выживаемость больных.  В моделировании программы лучевого лечения важную роль играет адекватно выбранный  объем (GTV) облучения, который является наиболее значимым фактором прогноза.

 

 

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ, следует отметить сложность переложения  двухтомного текста на неполные 4 страницы. Разумеется, при этом сложно избежать ущерба академичности изложения. Так, в нашей попытке обзора отсутствует раздел о химиотерапии. Обсуждению этих, весьма важных проблем лекарственного лечения,   будет посвящено отдельное  заседание Общества.

Тем не менее,  редакция «Вестника» считает, что подобные, даже неполные обзоры научных форумов, могут быть полезны для специалистов, лишенных возможности доступа к новейшей научной информации.

 

 

Новая книга: Давыдов М.И., Нормантович В.А.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА.Москва,«Медицина», 2003.

      В монографии рассмотрены  новые подходы к комбинированной терапии солидных опухолей с включением иммуно-химиотерапии (лимфо-химиотерапии). Обобщен накопленный в РОНЦ им.Н.Н.Блохина опыт лечения больных раком легкого, приведены  первые результаты  лечения запущенных форм рака молочной железы и опухолей яичника (см. оглавление). Книга  предназначена для  онкологов, хирургов, иммунологов.

       Вячеслав Александрович НОРМАНТОВИЧ (11.12.55-19.03.99)  начал свою профессиональную деятельность в Ростовском НИИ Онкологии, где в результате исследований по дренированию грудного лимфатического протока на шее был разработан  новый лечебный метод  - лимфохимиотерапия. С 1987г В.А.Нормантович  продолжил свои новаторские  поиски в РОНЦ им.Н.Н.Блохина.  В 1997г защитил докторскую диссертацию «Место лимфохимиотерапии в лечении рака легкого Ш-IV стадии».

В.А.Нормантович скончался после тяжелой и продолжительной болезни. Его книга  только что вышла из печати. Часть тиража поступила в Московское Онкологическое общество.   Сбор от продажи  этих книг будет передан семье Вячеслава.

ОГЛАВЛЕНИЕ   КНИГИ

Предисловие        ………………………………………………………………………………………...  ………..     8

Часть  I. Теоретические основы лимфохимиотерапии

Глава    1. Адоптивная иммунохимиотерапия………………………………………………………. …………     12

Глава   2. Дренирование грудного протока. Наружное дуктоюгулярное шунтирование…………. ………….   21         

Глава   3. Действие химиопрепаратов на центральную лимфу in vitro. Внутривенная реинфузия смеси.

                 Продук­ция цитокинов мононуклеарными клетками лимфы и крови……………………………….    32

Глава   4. Аутолимфохимиотерапия…………………………………………………………………… …………   59                                                                                      

Часть   П. Лимфохимиотерапия в клинической практике

Глава   5. Лимфохимиотерапия в лечении распространенного немелкоклеточного рака легкого…………….  81

Глава   6. Некоторые аспекты сравнительной оценки эффек­тивности и переносимости стандартной

                  химиотера­пии, АЛХТ-ЛАК- и АЛХТ-ПАК-терапии……………………………………………..       111

Глава   7. Возможности лимфохимиолучевой терапии……………………………………………….. ………… 115

Глава   8. Лимфохимиотерапия с последующим хирургичес­ким лечением ……………………….... …………122

Глава   9. Некоторые разработки, использованные на хирур­гическом этапе………………………... …………149

Глава 10. Лимфохимиотерапия в лечении мелкоклеточного рака легкого: первый опыт…………... …………156

Глава 11. Распространенные формы рака молочной железы: первый опыт лечения………………..     ………164

Глава 12. Вместо послесловия. — М.В. Киселевский, Г.В. Казанова, С.М. Волков,

                 Б.Е. Полоцкий, Н.В. Манакова, АР. Тугуз   ……………………………………………………………………. 169

Приложения (с206) Список литературы (с.218)