ЗАСЕДАНИЕ № 500,

        СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ   25 СЕНТЯБРЯ   2003 г. в 17.00  

В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

              

Торжественная часть:                     Председатель Общества, проф. А.И.Пачес                                                                             500 ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА
ПОВЕСТКА ДНЯ:                     ЛИМФОДИССЕКЦИЯ СРЕДОСТЕНИЯ                          В ХИРУРГИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Доклад:                  Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С.,  Лактионов К.К.                                                                          (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)             ОБОСНОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
Доклад:        Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Волченко Н.Н., Стукалов М.А., Колбанов К.И.    (МНИОИ им.П.А.Герцена)     ВАРИАНТЫ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ    И ОБЪЕМ   МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ   ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
Информационное сообщение:  Полоцкий Б.Е., Горбунова ВА., Бычков МБ., Гладилина И.А., Герасимов СС.                  ОБЗОР МАТЕРИАЛОВ 10-й ВСЕМИРНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ПО ПРОБЛЕМАМ РАКА ЛЕГКОГО (Ванкувер /Канада/ 10-14 августа 2003г)

 

500 ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Московское Научное Онкологическое общество было создано по инициативе  проф.А.И.Савицкого, в то время – Директора МНИОИ им.П.А.Герцена. На организационное заседание 2 декабря 1954г. А.И.Савицкий пригласил крупнейших авторитетов онкологии и хирургии. Они и составили первое правление Общества:  Н.Н.Блохин, Л.А.Зильбер, Ф.М.Ламперт, Т.Г.Лариощенко,  А.С.Лурье, В.И.Казанский, А.Н.Новиков, Л.А.Новикова, Б.В.Петровский, И.Я.Сендульский.

По воле случая, я стал свидетелем этого исторического заседания, поскольку находился в соседней смежной комнате и прослушал все, что на нем было сказано, от начала до конца. В последующем, я нередко бывал на заседаниях Онкологического общества, в том числе и как соавтор различных сообщений. Многие заседания Общества запомнились обстановкой творчества, общением с моими учителями и учениками. Судьба распорядилась так, что сегодня мне доверено продолжить деятельность Общества на посту председателя. Вот почему 500 заседаний и почти 50 лет жизнедеятельности Общества для меня стали не просто историей, но и значительной частью собственной профессиональной деятельности, к тому же  окрашенной яркими, личными, жизненными впечатлениями.

…Общество, на протяжении всей своей деятельности,  успешно решало Уставные задачи: «Организации систематического обмена профессиональным опытом, проведения заседаний, распространения научных информационных материалов». Перечитывая протоколы прежних научных форумов,  становится очевидным, что заседания не ограничивались сугубо научными докладами. Специалисты могли  смотреть видеофильмы с изложением показательных операций, задавать вопросы больным, демонстрированным после излечения, участвовать в дискуссиях. Успешная работа  Общества  во многом определялась активной творческой позицией многих руководителей институтов, клиник, практических учреждений.

Первое заседание Общества  состоялось 8.12.54г., под председательством проф. В.И.Казанского. Был заслушан доклад А.И.Савицкого «Рак легкого и его хирургическое лечение». На втором заседании доцент Б.А.Рудявский  демонстрировал двух больных  после успешных операций  по поводу невриномы желудка. Практика докладов и демонстраций   была взята за незыблемую основу. Даже краткое перечисление этих сообщений за полувековую историю дает представление о развитии отечественной онкологии. Состоялось становление цитологического метода (см. доклады  Шиллер-Волковой Н.Н., Петровой А.С.) Диагностика в онкологии была и остается прочно связанной с рентгенологическим методом (Тагер И.Л., Линденбратен Л.Д., Рыбакова Н.И.). Bнедрилась в клиническую практику эндоскопия (Б.К.Поддубный и его школа) На заседаниях Общества в первые десятилетия особенно частыми были выступления Н.Н.Блохина – в том числе по крупным проблемам клинической онкологии и будущего науки. В истории Общества остались яркие персоналии ученых – экспериментаторов Шабада Л.М., Зильбера Л.А., Свет-Молдавского Г.Я. и др.

К сожалению,  за редким исключением,  фамилии экспериментаторов не встречаются среди докладчиков последних десятилетий. Это лишь отчасти компенсируется действительно многочисленными сообщениями хирургов, радиологов, химиотерапевтов.   За пять сотен заседаний сделано 180 демонстраций и заслушано 1250 докладов, включая организационные (см. «Отчеты и выборы в Обществе») и информационные (типа: «О поездке советских онкологов в США» - разумеется, с явкой  слушателей в аншлаговом количестве). 

Председателями Онкологического общества, после А.И.Савицкого, стали Л.М.Шабад, А.Н.Новиков, Н.Н.Трапезников, А.А.Клименков, А.И.Пирогов. Их усилиями сообщество онкологов, практически все время своей деятельности,   остается притягательной организацией, способствующей профессиональному совершенствованию специалистов. За 90е годы и в наши дни  работа Общества подверглась успешным коррективам. Был принят Устав,  по новой  структуре формируется Правление. В него входят Заместители Председателя  (это представители ведущих онкологических учреждений Москвы – МНИОИ им.П.А.Герцена, Клинической Онкологической больницы №62, Клинического Онкологического диспансера №1),  Совет Общества (формируемый из руководителей ведущих Московских онко-учреждений),  Комитет экспертов (куда входят ведущие специалисты – онкологи), Организационный комитет, возглавляемый зам.директора РОНЦ, д.м.н. В.Ю.Сельчуком.

Печатные материалы – это концентрированный итог деятельности Общества. Разумеется, понятен интерес к этим материалам со стороны ученых и практических онкологов. В этой связи, очевидна значительная роль специалистов, причастных к редактированию и публикации материалов Общества. «Абсолютный рекорд» по длительности работы (60е-80е годы!) на ответственном посту секретарей Общества принадлежит доценту кафедры Клинической радиологии РМАПО – Е.П.Симакиной, а также (ныне профессору) В.В.Брюзгину, редактировавшему практически  все протоколы заседаний 70х-80х годов. С 1994г печатные материалы Общества дополнились изданием информационного бюллетеня «Вестник», который с 2003г стал официальным печатным органом. Существенно расширился его штат (см. новые выходные данные в №10).

Подводя итоги этому обзору наших  исторических 500 заседаний, считаю необходимым выразить благодарность специалистам, внесшим наиболее весомый вклад в жизнедеятельность Общества.

Председатель Московского Онкологического общества, профессор А.И.ПАЧЕС

 

Доклад:                  Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С.,  Лактионов К.К.

                                                                         (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

            ОБОСНОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Прогресс хирургии рака легкого  в РОНЦ связывается, прежде всего, с медиастинальной лимфодиссекцией (лимфаденэктомией). Поэтому, сопоставление результатов операций, выполненных без удаления клетчатки и лимфоузлов средостения и операций после внедрения лимфодиссекции в практику  представляет интерес для  обсуждения  путей  совершенствования хирургического лечения.

Анализированы 2365 радикальных операций из которых  855 выполнены в 60х-70х гг.,  920 – в 80х  и 590  - в 90х годах. Ранее, в 60х-80х  годах выполнялись преимущественно «типичные» или «стандартные» операции - т.е., по Б.Е.Петерсону с соавт. (1971; с.263): «…с удалением клетчатки и подозрительных по метастазированию лимфоузлов корня легкого и средостения», в 80-х годах - с «удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой» (Б.Е.Полоцкий, дисс. д.м.н.)  В 90х годах выполнялись операции «расширенные» на путях лимфооттока – то есть с полной медиастинальной лимфодиссекцией на стороне опухоли. «Общим этапом… операций… является удаление клетчатки и лимфо-узлов средостения – трахео-бронхиальных верхних и нижних, трахеальных … передних средостенных (преве-нозных)» (М.И.Давыдов,Б.Е.Полоцкий,1994;с.89-90). Частота расширенных и комбинированно-расширенных операций в трех анализируемых группах составила 9,0; 41,2; 94,1%. Это наиболее значительное изменение из всех анализируемых параметров (X²=1033,6/!/;k=4;p<0,0001) стало основной причиной улучшения результатов.  Операции 90х годов выполнялись  при меньших (p<0,001) возможностях адаптации и большей (p<0,001) распространенности опухолей. Комбинированное лечение проведено только у 12,0; 17,1; 15,4%  больных.

Расчеты продолжительности жизни выполнены актуариальными методами.  Из  2365 оперированных в 1960-99гг  768 пережили 5 лет, 166 выбыли/или еще не дожили до 5-летнего срока.  Предлагаемая   форма записи  числа наблюдений для актуариального расчета в данном случае: 768/166/2365. Показатели 1-3-5-летней выживаемости по Cutler-Ederer (1958) составляют в этой группе 79,7;49,5;37,6%. (То есть, 5-летняя продолжительность жизни по фактическим данным –без учета 166 выбывших – составляет 34,9%; а 5 лет может пережить 32,5-39,5% больных.). Среди оперированных в 1960-79, 1980-89  и 1990-99гг число наблюдений составило: 237/54/855; 298/62/920 и 233/50/590 соответственно. В этих анализируемых группах  отмечено снижение непосредственной (до 3 месяцев) летальности (8,5; 4,9; 5,9%), повышение  1-3-5-летней выживаемости. Она составила, в сопоставляемых группах, за 1 год: 74,6; 82,0; 83,7%; за 3 года:  45,6; 48,9; 56,1%  и за 5 лет: 32,0; 37,2; 46,4% (X²=10,3; p<0,01; log-rank test). Таким образом, изменения продолжитель-ности жизни обусловлены не специальным отбором больных, не снижением непосредственной летальности (хотя и повлиявшей, разумеется, на итоговые показатели), также как и не противоопухолевым эффектом комбинированного лечения. Прогресс в хирургии  достигнут благодаря большему радикализму операций – прежде всего вследствие  медиастинальной лимфодиссекции (лимфаденэктомии).

Это подтверждается, прежде всего, снижением частоты прогрессирования процесса, в том числе - его «местных» проявлений. Так, у 389/855 (45,5%) оперированных в 60х-70х гг диагностировано прогрессирование опухоли; при этом, у 223 (26,1%) выявлены «отдаленные» проявления опухоли, в различных органах и тканях;  а у 166 (19,4%) - «местные», в зоне ранее выполненного хирургического вмешательства. После  операций  80х годов частота прогрессирования оставалась аналогичной 442/920 (48,0%), но с тенденцией к уменьшению местных проявлений прогрессирования: частота отдаленных метастазов оказалась 319 (34,7%), а местных (в средостении)- 123    (13,4%). В 90х годах частота прогрессирования достоверно уменьшилась и  составила  только 219/590 (37,1%);  при отдаленных проявлениях прогрессирования  177 (30,0%) и   местных – 42  (7,1%).

Положение  о том, что расширение границ вмешательства на путях лимфооттока является решающим условием повышения радикализма подтверждается  также результатами операций, выполненных при опухолях I стадии. Анализируемые группы составлены из 180/41/509; 195/25/463 и 135/23/246 больных соответственно.  Различия в этих группах по 1-3-5-летней продолжительности жизни проявились не менее демонстративно, чем  при анализе без выделения  стадий  (X²=9,33;  p<0,01; log-rank test). Выживаемость составила: 80,6; 89,2; 62,9%  - за 1 год,  56,6; 60,1; 74,8%  - за 3 года и 41,1; 46,1; 62,9%  - за 5 лет соответственно.  Выраженные различия объясняются тем, что в  1960-79гг, когда расширенные операции не были внедрены в клиническую практику, лимфогенные метастазы  оставались нераспознанными при торакотомии,  искажали стадийность, а проявлялись при последующем течении заболевания (что занижало отдаленные результаты считавшихся радикальными операций). Показатели изменились как результат выполнения расширенных операций,  сопровождавшихся медиастинальной лимфодиссекцией в том числе и  «по принципиальным соображениям». Расширенные операции способствовали более  точному определению стадий. Кроме того, удаление основных путей  распространения опухоли вместе с  потенциальными, в том числе  клинически еще не определявшимися метастазами, действительно приводило  к снижению частоты последующего прогрессирования процесса.

Таким образом, именно медиастинальную лимфодиссекцию следует считать основным фактором, определяющим совершенствование хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

 

ЛИТЕРАТУРА: «Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого» -  Российский Онкологический журнал, №5, с14-18, 2001. 

      Доклад:        Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Волченко Н.Н., Стукалов М.А., Колбанов К.И.

   (МНИОИ им.П.А.Герцена)

ВАРИАНТЫ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

И ОБЪЕМ   МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ   ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

При раке легкого  имеются закономерности (по­следовательность и этапность) лимфотока и ипсилатерального регионарного метастазирования в за­висимости от локализации опухоли. Частота поражения средостенных лимфатических узлов зависит от размера пер­вичной опухоли: при Т1 — у 11,8%, при Т2-Т3 — у 38,6% и при Т4 — у 50,0% больных. "Скачущий" ва­риант метастазирования встречается от 1,5% при Т1 до 20% при Т4. Эти показатели нарушенной последовательности лимфогенного метастазирования не исключают необходимости скрупулезной ревизии всех зон возможного поражения внутригрудных лимфатических узлов независимо от макроскопического их вида, величины и гистологической структуры первичной опухоли.

Торакотомия, медиастинотомия от купола плев­ры до легочной связки, кпереди и кзади от корня легкого являются завершающим этапом уточняю­щей диагностики. Срочное интраоперационное цитологическое исследование удаленной клетчатки и лимфатических узлов средостения — объектив­ный метод оценки их состояния, дающий возмож­ность определить в процессе операции стадию за­болевания, объем вмешательства и медиастинальной лимфаденэктомии, особенно при органосохраняющих операциях с первичной опухолью в преде­лах Т1-2. Достоверность срочной интраоперационной цитологической диагностики составляет 97,8%: ложноотрицательные заключения (гиподиагностика) — в 1,4%, ложноположительные (гипер­диагностика) — в 0,7% случаев. Чувствительность метода составляет 96%, специфичность — 99%.

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, включая узлы дуги непарной вены справа, пара- и субаортальные слева, являются "сигналь­ными" ("сторожевыми") 2-го (средостенного) этапа метастазирования для верхних долей, нижние тра­хеобронхиальные (бифуркационные) — для ниж­них долей легких. При отсутствии метастазов в уз­лах, относящихся к N1, и в средостенных "сторо­жевых" лимфатических узлах остальные узлы сре­достения в 95% случаев также интактны.

Стандартным объемом медиастинальной лим­фаденэктомии при НМРЛ I стадии (T1-2NOMO), которую многие авторы относят к расширенной, является удаление, кроме узлов в пределах N1 (ле­гочных, бронхопульмональных и корневых), верх­них средостенных [трахеобронхиальных, включая узлы непарной вены справа и пара-, субаортальные слева, паратрахеальных, претрахеальных(ретрокавальных), ретротрахеальных] и нижних средостен­ных (бифуркационных, околопищеводных и узлов легочной связки) лимфатических узлов в зависи­мости от локализации опухоли в долях легких. 5-летняя выживаемость больных раком легкого IА стадии по данным литературы колеблется от 68,2 до 84,0%, а при  IВ – от 50,4 до 68,0%. По материалам МНИОИ – 72,5 и 60,4% соответственно.

 При первичной опухоли Т1-4 и поражении метастазами "сигнальных" лимфатических узлов рас­ширенная медиастинальная лимфаденэктомия является обязательным объемом радикальной операции.

 

Поражение всех зон средостенных лимфатиче­ских узлов в виде конгломератов, прорастающих в клетчатку средостения, ставит нередко под сомнение целесообразность оперативного вмешательст­ва, даже с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, поскольку у каждого четвертого больного уже имеются не распознаваемые совре­менными методами исследования метастазы в от­даленных органах. Прогноз после подобных опера­тивных вмешательств малоутешителен, особенно при железистом и малодифференцированных формах НМРЛ. Резервы улучшения 5-летней выживаемости при такой распространенности опухолевого процесса находятся на пути совершенствования методов уточняющей диагностики, выполнения  билатеральной медиастинальной лимфаденэктомии и применения неоадьювантной и/или адьювантной  противоопухолевой терапии.

 

ЛИТЕРАТУРА:  «Варианты регионарного метастазирования  немелкоклеточного рака легкого и выбор объема медиастинальной лимфаденэктомии» - Российский Онкологический журнал, №2, с4-10, 2003.