ЗАСЕДАНИЕ № 490,
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 26 СЕНТЯБРЯ 2002 г. в 17.00
В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. Н.Н.БЛОХИНА
Демонстрация-доклад: Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Кузьмин И.В., Абрамович М.С. (Московская городская онкологическая больница № 62)
ХИРУРГИЯ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
За 1970-1999 гг. оперированы 166 больных метастазами в скелете, в том числе 43 (26%) при раке молочной железы. У 12 (27,9%) имелся солитарный метастатический очаг. (Такой, сравнительно высокий, показатель частоты солитарных метастазов объясняется отбором больных) Чаще выполняли резекцию суставного конца кости с эндопротезированием (19 наблюдений) реже - металлоостеосинтез (7). Показаниями к хирургическому лечению при метастазах в длинных трубчатых костях считались: 1) солитарный метастаз; 2) множественные метастазы при наличии патологического перелома или угрозе его возникновения. Умерли (в 70х годах) в сроки до 30 дней – 2 (4,6%) больных. От года до 10 лет прослежены 36 больных, 7 выбыли из наблюдения. В 22 (51,2%) случаях удалось провести повторные курсы лекарственного и гормонального лечения. При солитарных метастазах 3 года жили 90,9% больных, при множественных – 39,9% (р<0,01). СПЖ оперированных в целом составила 20,8 месяцев. При солитарных метастазах этот показатель достиг 44, при множественных - 14.9 месяцев (р<0,08). В большинстве случаев удавалось устранить болевой синдром и частично восстановить функцию пораженной конечности. Средняя продолжительность жизни статистически достоверно не зависела от наличия патологического перелома.
Демонстрация-доклад: Бурлаков А.С. (Московская городская онкологическая больница №62)
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургическое восстановление формы груди является основным средством реабилитации. В практической онкологии наблюдается тенденция к расширению показаний в отношении органосохраняющих вмешательств, что сопряжено с возможностью утраты радикализма. Выполнение в этих условиях реконструктивных операций может привести к ухудшению онкологических результатов и дискредитации пластической хирургии.
Между тем, в арсенале современной восстановительной хирургии имеется достаточно методов воссоздания молочной железы, в том числе и после операций в объеме полного удаления железы с резекцией прилежащих пораженных тканей: Оперирована с применением методов реконструктивно-пластической хирургии 251 больная, в возрасте от 18 до 65 лет. У 198 больных, восстановительный этап выполнен с целью воссоздания груди после радикального лечения, то есть целью косметической: эндопротезирование (2), разворот торакодорзального лоскута с эндопротезированием (14), разворот поперечного лоскута из передней брюшной стенки живота (TRAM) на ножке (24), пересадка поперечного лоскута из передней брюшной стенки на микроанастомозах (свободный TRAM лоскут) (155), одномоментно два свободных TRAM лоскута для двухсторонней реконструкции (3). У 53 реконструкция была частью паллиативного лечения, выполнялась для улучшения качества жизни: разворот торакодорзального лоскута (4), разворот поперечного лоскута из передней брюшной стенки живота (TRAM) на ножке (12), пересадка поперечного лоскута из передней брюшной стенки на микроанастомозах (1), пересадка малоберцовой кости на микроанастомозах (2), эндопротезирование (31), разворот большого сальника на сосудистой ножке (3). Таким образом, современные методы восстановительной хирургии позволили быстро и эффективно реабилитировать больных раком молочной железы без ущерба для онкологического этапа лечения. Рациональное применения реконструктивных операций дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни, в том числе и после удаления «запущенных» распадающихся и метастатических опухолей.
Доклад: Летягин ВП, Погодина ЕМ, Высоцкая ИВ, Иванов ВМ, Полевая ЕБ, Воротников ИК (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В 1965г. Н.Н.Блохин разработал вариант сберегающей операции при наружных локализациях рака молочной железы, аналогом которого стала квадрантэктомия. Последующие исследования (Вишнякова В.В.) доказали целесообразность подобных операций. Усовершенствование методов консервативной хирургии привело к применению еще более «экономных» операций - таких как лампэктомия и туморэктомия. Обязательное применение курса послеоперационной лучевой терапии значительно снижало частоту местных рецидивов и улучшало отдаленные результаты. (U.Veronesi, B.Fisher) Применение комбинированного химиолучевого метода позволило отказаться от радикальной мастэктомии по Холстеду и выполнять модифицированные радикальные мастэктомии с сохранением грудных мышц (операции Пейти и Маддена). Они применяются в РОНЦ с 1981г.
В отделении опухолей молочных желез РОНЦ изучены результаты лечения 5505 больных раком молочной железы, прослеженных в сроки 1980-1994 гг. Выбор лечения определялся стадией опухоли, ее локализацией, менопаузальным статусом и возрастом, наличием или отсутствием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, учетом «благоприятных» и «неблагоприятных» факторов прогноза.
Хирургический метод применялся в виде модифицированных мастэктомий (Пейти и Маддена), радикальных резекций различного объема (от квадрантэктомии до туморэктомии) –у больных ранними стадиями опухоли. Комбинированный -из 2-х компонентов- метод лечения состоял из основного, хирургического, дополняемого пред- и/или послеоперационной лучевой или лекарственной терапией. Комплексный метод лечения включал 3 и более компонентов и применялся с обязательным неоадъювантным этапом (который мог состоять из нескольких курсов химиотерапии в комбинации с лучевой терапией), последующим хирургическим этапом (как правило, в виде органосохраняющей операции, возможно с первичной маммопластикой), и завершающим этапом, который обычно предусматривал проведение химио(лучевой)терапии. В случае положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона назначался тамоксифен. При центральной и внутренней локализации разработан (проф.Андросов Н.С. и д-р Нечушкин М.И.) радиохирургический вариант с целью проведения курса внутритканевой лучевой терапии парастернальной лимфатической цепочки с помощью внедрения интрастатов в а. thoracica int. и последующим облучением методом afferloading на аппаратах «Микроселектрон».
Частота сохранных операций среди больных, подвергнутых хирургическому лечению составила 19,9%, комбинированному - 25,5%, комплексному - 19,9%.
В группе больных раком молочной железы в стадии carcinoma in situ наблюдались 53 больных; из них у 14 был дольковый рак, у 18 – протоковый и у 21- рак Педжета. При раке Педжета in situ выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. Среди 18 больных протоковым раком in situ произведена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (у 9), секторальная резекция (у 5), секторальная резекция с последующей лучевой терапией (у 4). Среди 14 больных дольковым раком in situ выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (у 4), секторальная резекция + лучевая терапия (у 8) и секторальная резекция у 2 больных. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость при протоковом раке составила 90,5% и 83,3%, при дольковом раке - 84,6% и 84,6%, а при раке Педжета - 94,8% и 90,9% соответственно. Наиболее эффективной методикой лечения при дольковом раке in situ следует считать секторальную резекцию с последующей лучевой терапией, а при протоковом и раке Педжета предпочтительным вариантом является радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.
При I стадии (T1N0M0) рака молочной железы (867 пациентов) хирургический метод применен у 508 больных (58,6%), причем сохранные операции выполнены у 103 (20,3%), а радикальная мастэктомия - у 405 (79,7%) пациенток. Комбинированное лечение проведено 327 больным, радикальная резекция выполнена у 187 (57,2%). При комплексном лечении (радикальная резекция, послеоперационная лучевая и адъювантная химиогормонотерапия) радикальные резекции выполнены у 14 из 32 больных (49,8%). При этом 5- и 10-летняя общая выживаемость составила 100%, а безрецидивная 91,6±7,9%. Местных рецидивов выявлено 3%. Без послеоперационного облучения при органосохранном лечении, несмотря на системную адъювантную терапию, увеличивалось число локальных рецидивов до 25%, и достоверно снижались показатели 5-и-10-летней общей и безрецидивной выживаемости (5-летняя общая - 83,3±10,7%, безрецидивная - 63,6±15,3%). 10-летние результаты составили: 75,0±12,5% - общая и 63,6±15,3% - безрецидивная выживаемость.
При IIа стадии (T2N0M0, T1N1M0) рака молочной железы (1369 пациентов) хирургический метод применен у 593 больных (43,3%), причем сохранные операции выполнены у 123 (20,7%) пациенток, а радикальная мастэктомия - у 470 (79,3%). Среди 517 больных подвергнутых комбинированному лечению радикальная резекция выполнена в 145 (28,0%) случаях. Комплексное лечение у 259 больных позволило у 129 (49,8%) выполнить радикальную резекцию. Иными словами широкое внедрение всех современных методов лекарственной и лучевой терапии позволяет почти у половины больных IIа стадией выполнить радикальную резекцию. Достоверное снижение отдаленных результатов (5-летняя общая выживаемость - 88,4±2,4%, а безрецидивная - 82,5±3,0% и 10-летняя общая и безрецидивная 81,6±2,6% и 77,9±3,2% соответственно) отмечено у больных с поражением хотя бы одного регионарного лимфатического узла. Увеличение числа метастатических лимфатических узлов значительно ухудшало прогноз.
Больные со IIb стадией составили 1502 (27,3%), причем чисто хирургическое лечение проведено лишь у 56 (3,7%), а у остальных 1446 операция являлась компонентом комплексного или комбинированного лечения. Адъювантная терапия проведена в 1382 (92,0%) случаях. Системное адъювантное лечение – у 1331 (88,6%), гормонотерапия антиэстрогенами (тамоксифен по 20 мг в сутки) – у 677 (49,0%) больных. У менструирующих больных гормонотерапия начиналась после овариоэктомии или лучевой кастрации. При этом следует подчеркнуть, что выполнение радикальной резекции стало возможным у 215 больных (19.2%) после проведенного неоадъювантного лекарственного этапа. Основным типом оперативного этапа в этой стадии болезни остается радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. При изучении отдаленных результатов 5- и 10-летней безрецидивная выживаемость после хирургического лечения составила 81,4% и 71,4%, а после комбинированного - 87,0% и 76,6%; комплексного - 76,3% и 63,6% соответственно.
Для больных Т3N0М0 стадии рака молочной железы наиболее эффективным следует считать комбинированный метод лечения с предоперационной лучевой терапией крупными фракциями и последующей радикальной мастэктомией с сохранением обеих грудных мышц. Неоадъювантную химиотерапию целесообразно сочетать с последующим выполнением радикальной резекции железы и послеоперационной лучевой терапией.
По поводу III стадии рака молочной железы наблюдались 1714 больных. Лечение, как правило, начиналось с неоадъювантного этапа, который состоял из химиотерапии, лучевой терапии или их сочетания. В случае возможности радикальной резекции после эффективной химиотерапии, лучевая терапия проводилась в послеоперационном периоде. Среди 1714 больных III стадии заболевания 286 пациенток (16,9%) составили группу распространенности T2N2M0, которая представляет интерес в плане изучения возможностей органосохраняющей хирургии. Все больные получали неоадъювантную терапию антрациклинами или лучевую терапию в сочетании с химиотерпией различными препаратами, что привело к существенному уменьшению размеров первичной опухоли и метастазов, позволило у 147 пациенток (50,9%) выполнить радикальную резекцию с последующей адъювантной химио-гормонотерапией. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о достаточно высокой эффективности комплексных методов лечения в сочетании с сохранными оперативными вмешательствами при III стадии рака молочной железы. Однако основным типом операции при III стадии остается радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Дальнейшее совершенствование методов неоадъювантной терапии возможно позволит более широко использовать консервативную хирургию при данной распространенности опухоли.
Развитие и совершенствование лекарственных, лучевых и гормональных методов лечения, позволяют шире вне дрять в практическую деятельность онкологических учреждений варианты органосохраняющей хирургии.