ЗАСЕДАНИЕ № 496,

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 27 МАРТА 2003 г. в 17.00

В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ №1 (ул. БАУМАНСКАЯ, Д17, ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС) ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ ПАМЯТИ ПРОФ.Ю.Я.ГРИЦМАНА

ПОВЕСТКА ДНЯ: АМБУЛАТОРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Стало уже доброй традицией ежегодно проводить одно из заседаний Московского онкологического общества в стенах Онкологического клинического диспансера № 1 (ОКД № 1) Департамента здравоохранения г. Москвы Любая традиция должна иметь свое начало и продолжение. Первое подобное заседание состоялось в феврале 1999 года. Оно, как и все последующие были посвящены памяти профессора Ю.Я. Грицмана, бывшего главного онколога г. Москвы, известного организатора и клинициста, много сделавшего для становления и развития московской онкологии. На этом заседании обсуждались вопросы лечения онкологических больных пожилого и старческого возраста, очень актуальной для всего здравоохранения темы, ибо всем Вам доподлинно известно, что большая часть населения столицы именно такого возрастного ценза. Имелись и отголоски этого обсуждения в виде ряда докладов на съезде геронтологов России и конференций.

На втором заседании, проходившем в ОКД № 1 в марте 2000 года темой для обсуждения и дискуссии были выбраны проблемы гемостаза у онкологических больных. Тема очень популярная сейчас в мировом онкологическом сообществе, но малоизученная не систематизированная, не привязанная должным образом к повседневной практической работе. Присутствующие на заседании известные отечественные онкологи отметили в своих выступлениях новаторскую, пионерскую роль ОКД № 1 в разработке и постановке проблемных задач существования и развития онкологической службы.

Третье заседание проходило в марте 2001 года касалось вопросов психотерапевтической и психологической помощи онкологическим больным. Этой интересной и имеющей большое научное и социальное значение, проблемой, ОКД № 1 занимается на профессиональном уровне с 1997 года, поэтому встреча онкологов и психотерапевтов под эгидой Московского онкологического общества имела большой резонанс не только среди ученых онкологов Москвы, но и в целом ряде регионов России, где вскоре стали появляться психологи и психотерапевты для работы с онкологическими больными.

Четвертое заседание состоялось в марте 2002 года и, как всегда, для обсуждения была выбрана очень актуальная тема интересная как с научной, так и с практической точки зрения и посвящена вопросам становления работы территориальных канцер-регистров. Москва, ее городская онкологическая служба в этом вопросе является одним из пионеров в Российской Федерации, имеет большой опыт работы Московского городского канцер-регистра, начиная с 1994 года. Живое обсуждение проблемы учета онкологических больных вылилось в широкую дискуссию, так как впервые были представлены отдаленные результаты лечения различных локализаций опухолей, собранные в масштабе всего города. Появилась реальная возможность направить работу всех онкологов на достижение отдаленных (а не сиюминутных, как-то: блестящая операция, искусная химиотерапия и т.д.) результатов. Не менее интересно и предстоящее в марте 2003 года в ОКД № 1 заседание Московского онкологического общества. Впервые в нашей стране сотрудники ОКД № 1 совместно с ведущими специалистами РОНЦ РАМН и НИИ детской онкогематологии МЗ РФ разработали стандарты для проведения химиотерапии в амбулаторных условиях, которые были утверждены Департаментом здравоохранения г. Москвы в 2000 г. Сегодня можно констатировать, что проведение амбулаторной химиотерапии по единым стандартам позволило значительно повысить ее эффективность, уменьшить материальные затраты на ее проведение, приблизить непосредственно к больному значительно улучшить комфортность лечения и качество жизни пациентов.

По уровню поставленных целей и задач, а также выполняемой научно-практической работы ОКД № 1 является одним из ведущих учреждений подобного профиля в России и приближается по своей значимости к научно-исследовательскому учреждению, быстро внедряющему современные научные разработки в широкую практику здравоохранения.

Доклад: Манзюк Л.В., Платинский Л.В., Брюзгин В.В., Бородкина А.Г., Артамонова Е.В. (Поликлиника и Отдел. изучения новых противоопухолевых лекарств НИИ Клинической Онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

НАУКА И ПРАКТИКА АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

НАУКА И ПРАКТИКА АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Амбулаторная химиотерапия апробирована практически при всех локализациях злокачественных новообразований и число больных, которым она проводится, увеличивается с каждым годом. Она позволяет пациентам продолжить привычный, достаточно активный образ жизни, а в ряде случаев сохранять трудоспособность. Активное внедрение в клиническую практику химиотерапии в амбулаторных условиях объясняется применением специальных малотоксичных режимов, более комфортными (привычными) условиями, в которых проводится лечение. Следует отметить, что амбулаторная химиотерапия имеет несомненные экономические преимущества, позволяя сократить затраты, сравнительно с лечением в стационаре. Поэтому, расширение амбулаторного этапа химиотерапии - одна из основных тенденций в онкологии.

В Поликлинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина амбулаторная химиотерапия проводится уже несколько десятилетий. Накопленный опыт показал значительные возможности этого метода, обобщен в докторской диссертации (Платинский Л.В., 2002). Химиотерапия в амбулаторных условиях имеет свои особенности, преимущества и недостатки. Простое копирование схем, применяемых в химиотерапевтических отделениях, не всегда осуществимо, так как современная цитотоксическая терапия отдает предпочтение высоким дозам и интенсивным режимам, а условия лечения в поликлинике и стационаре существенно разнятся. В амбулаторной химиотерапии должны применяться такие программы и режимы химио,- гормоно - иммунотерапии, а также схемы поддерживающего лечения, которые обладают не только оптимальными показателями лечебной эффективности, но и позволяют контролировать развитие токсических реакций, особо опасных во внебольничных условиях. Поэтому одним из приоритетных направлений в амбулаторном лечении больных злокачественными опухолями является разработка способов снижения токсического действия противоопухолевых препаратов. С этой целью используется целый ряд средств, включающий печеночные, почечные и кардиопротекторы, гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон), лекарства, уменьшающие явления интоксикации (гемодез и др.), иммунокорректоры, в частности, имунофан, антиоксиданты. Начинать прием некоторых средств следует до начала химиотерапии, не дожидаясь возникновения токсических реакций, осложнений и условно-рефлекторной рвоты и продолжать во время лечения противоопухолевыми препаратами. Достаточно сложным является выбор схемы лечения, что определяется индивидуальными медицинскими, социальными и экономическими решениями. Кроме того, при отборе больных для амбулаторного лечения следует учитывать их соматическое, психологическое состояние, с учетом предполагаемой продолжительности жизни.

Следует также подчеркнуть преимущества амбулаторной химиотерапии с точки зрения положительных психоэмоциональных факторов. Не вызывает сомнения влияние психологического состояния пациента на переносимость и результаты лечения. Состояние больного, в значительной мере, зависит от сохранения привычного жизненного стереотипа, социальных и семейных связей. Лечение в амбулаторных условиях, позволяет больным находиться в привычной, домашней обстановке, в меньшей степени подвергаться отрицательному психологическому воздействию стационара, избегать ятрогенных влияний и внутрибольничных инфекций. Индивидуальный режим сна, отдыха, питания, благоприятное воздействие окружающих, наличие отвлекающих (положительных) факторов, обусловливают лучшую переносимость больными токсических реакций при лечении вне стационара. Несомненным достоинством амбулаторной химиотерапии является возможность продолжать привычный (достаточно активный) образ жизни, а в ряде случаев сохранять трудоспособность.

В пользу амбулаторной химиотерапии необходимо привести и экономические соображения, которые теперь принимаются во внимание наряду со стандартными критериями эффективности и токсичности. Химиотерапия в амбулаторных условиях дает несомненный экономический эффект за счет увеличения коечного фонда, экономии койко-дней и сохранения материальных средств. Расчет стоимости химиотерапии достаточно сложен, так как должен включать в себя детальный анализ всех прямых и косвенных затрат, показателей качества жизни больных, социальные выплаты.

Отделение изучения новых противоопухолевых лекарств РОНЦ им. Н.Н. Блохина образовано в 1990 г. на койках дневного стационара амбулаторной химиотерапии. До 1997г им руководил проф. Л.В.Мороз. В отделении ежегодно проводится более 2.000 курсов химиотерапии для 690-700 больных. (Жители Москвы составляют 60%, Московской области – 15-20%, пациенты иных регионов – 20-25%). Большинство больных дневного стационара – это пациенты, страдающие диссеминированными опухолями молочной железы (213-253 больных/год), опухолями женской половой сферы (55-63), опухолями желудочно-кишечного тракта (39), меланомой кожи (47-65), раком легкого (25-36), саркомами мягких тканей и костей (23-34), лимфогранулематозом (64-89), неходжкинскими лимфомами (91-125 больных/год), а также опухолями иных локализаций.

Лечение проводится в стандартных дозах. Применяются следующие схемы : CMF, FAC, MMM, ELF, EAP, EP,CAV, MAID, CI VADIC, CVPP, ACOP ,COP, ABVD, BEACOPP и др. Разработаны оригинальные режимы лечения с отечественными цитостатиками: 1.араноза+винкристин+ дактиномицин, 2.араноза+ винкристин+ цисплатин для лечения диссеминированной меланомы кожи. Эффективность этих режимов –31,6% частичных регрессий. Для лечения диссеминированного колоректального рака разработана комбинация митомицин С +цисплатин + фторурацил +лейковорин, ее эффективность 23%, включая 7,7% полных регрессий опухоли. В последние годы в монорежиме и в лекарственных комбинациях все чаще используются цитостатики последнего поколения: таксаны, навельбин, гемзар, кампто, оксалилиплатин, кселода, тамудекс, мабтера,флюдарабин и др.

Эффективность комбинации TP (паклитаксол+ цисплатин+ фторурацил) при раке желудка составила 52,8%, при раке пищевода-41,6% частичных регрессий опухоли; при раке шейки матки-42, 8%, включая 7,1% полных регрессий; при злокачественных опухолях головы и шеи – 80%, включая 10% полных регрессий опухоли. Эффективность трех лекарственных режимов (гемзар+этопозид +цисплатин; поклитаксел+этопозид+цисплатин; паклитаксел+гемзар+цисплатин) при немелкоклеточном раке легкого составила 52,9% частичных регрессий опухоли. Эффективность препарата Мабтера при неходжкинских лимфомах около 90%. Эффективность двух современных режимов лечения лимфогранулематоза (ЛГМ) –(BEACOPP), АBVD – около 80%.

Проводится II фаза клинического изучения двух бинарных каталитических систем «терафтал + аскорбиновая кислота» и «оксикобаламин + аскорбиновая кислота», а также препарата имутеран (мышиные моноклональные антитела UKO-25). Исследования поддержаны грантом правительства Москвы.

Доклад: Богданова Н.В.

(Центр амбулаторной диагностики и лечения опухолевых и предопухолевых заболеваний МНИОИ им. П.А. Герцена)

МЕТОДИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Успехи химиотерапии, достигнутые за последние 20 лет, позволили считать лекарственное лечение одним из основных средств воздействия на опухоль. Химиотерапия также стала отвечать насущным запросам общества по обеспечению приемлемого (должного) качества жизни больных, достижению фармако-экономической эффективности лечения. Производители даже известных химио- препаратов сделали акцент на разработке более удобных лекарственных форм для применения пациентами: зофран в сиропе для детей, зофран в виде ректальных свечей для больных со стоматитом (решающий также проблемы жесткой временной привязки приема антиэметиков к введению цитостатиков); таблетированные (кселода, UFT) и депонированные (золадекс) формы противоопухолевых средств. Появление имплантируемых катетеров и миниатюрных мобильных инфузаматов способствовало улучшению переносимости лекарственной терапии, расширению возможностей ее проведения без нарушения привычного ритма жизни и даже без прерывания активной трудовой деятельности на время лечения. Внедрение эффективных средств профилактики и коррекции побочных эффектов дало возможность перейти к одно- и- двухдневным схемам проводиться амбулаторной (внегоспитальной) лекарственной терапии.

Место проведения химиотерапии – в стационаре, амбулаторно или на дому – важно для оптимизации структуры медицинской помощи, планирования коечного фонда, определения штатного расписания лечебных учреждений и т. д. Это не менее важно и для больного, его родственников, социальной инфраструктуры, для всего общества в целом. В этой связи, применительно к противоопухолевой лекарственной терапии, необходимы критерии отбора пациентов для проведения лечения в амбулаторных условиях или на дому. При этом, необходимо учитывать состояние больного, специальные требования к процедуре введения препаратов, возможность контроля побочных эффектов. Вот почему амбулаторное противоопухолевое лекарственное лечение следует рассматривать не как «обычную» лекарственную терапию, проводимую в амбулаторных условиях, а как самостоятельный раздел лечебных воздействий. Это оправдывает постановку вопроса о введении системы подготовки и дополнительной клинической специализации соответствующих специалистов.

Наш опыт проведения амбулаторной химиотерапии, в том числе дозо-интенсивных и высокоэметогенных режимов, режимов с эскалацией дозы цитостатиков, показывает, что контроль токсических реакций достигается не только за счет адекватного применения средств их профилактики и коррекции, но и всей технологией лечебного процесса

Доклад: Сдвижков А.М., Борисов В.И., Смирнова О.Д., Иванова В.Л., Васильева И.Д.

(/Московский/ Онкологический Клинический диспансер №1)

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ^*) Внедрение в клиническую практику большого числа новых, весьма активных, противоопухолевых препаратов позволило значительно расширить показания к их использованию в онкологии. В настоящее время химогормонотерапия и иммунотерапия показана более чем 70 % больным со злокачественными опухолями. Кроме того, в последние два десятилетия большое внимание исследователей было направлено на поиск и создание препаратов для поддерживающей терапии.

До настоящего времени вопросы внедрения в широкую клиническую практику новых разработок ведущих онкологических центров по диагностике и лечению злокачественных опухолей являются весьма актуальными и не менее сложными в силу различных обстоятельств. Накопленный опыт использования различных схем химиогормонотерапии и иммунотерапии в стационарных условиях и современные возможности коррекции токсических осложнений, а также подготовленный высококвалифицированный штат врачей-химиотерапевтов позволили перейти к организации лекарственной терапии опухолей в амбулаторных условиях. В 1999 г. Правительством Москвы был утвержден “Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врача бесплатно или со скидкой” для проведения амбулаторной химиотерапии. В Перечень было включено 80 современных активных противоопухолевых препаатов и средств для поддерживающей терапии таких, как Таксол, Таксотер, Навельбин, Кселода, Гемзар, Этопозид, Золадекс, Аримидекс, Фемара, Касодекс, Нейпоген и др.

Впервые в нашей стране сотрудники ОКД № 1 совместно ведущими специалистами РОНЦ РАМН и НИИ детской онкогематологии разработали стандарты для проведения химиотерапии в амбулаторных условиях, которые были утверждены Департаментом здравоохранения г. Москвы в 2000 г. В настоящее время организованы и функционируют 11 кабинетов и отделений амбулаторной химиотерапии во всех округах г. Москвы. На базе кабинетов и отделений развернуты 64 койки, на которых осуществляются все виды введений лекарственых средств, в том числе и длительные ифузии противоопухолевых препаратов и бифосфонатов. В 2000 году было проведено 81 394 курса химиотерапии. Этот показатель в 2001 г. уже составил 102 390 (112,6 %), а в 2002 г. он равнялся 114 492, т.е число курсов увеличилось на 12,4 %. Так при раке молочной железы в 2001 году было проведено 64 807 курсов, а в 2002 г. число курсов составило 73 946. Таким образом имело место увеличение лекарственной помощи пациенткам с опухолью молочной железы на 14,1 %. Подобная тенденция наблюдается и при лечении рака предстательной железы и других опухолей. Внедрение в клиническую практику стандартов химиотерапии в амбулаторных условиях позволило значительно увеличить объем химиотерапии и повысить ее эффективность. Подтверждением этого факта является рост контингента больных раком молочной железы и предстательной железы. В 1999 году на учете онкологов состояло 31 643 больных раком молочной железы. В 2001 году число больных раком молочной железы составило 34 685.

Таким образом, число больных раком молочной железы увеличилось за 3 последних года на 3 040 человек, что составило 8,6 %. При раке предстательной железы эта динамика еще более впечатляет. В 1999 г. на учете состояло 3 786, а в 2001 г. этот показатель составил 4 404 больных, т.е. он вырос на 20,8 %. Таким образом, можно констатировать, что проведение амбулаторной химиотерапии по единым стандартам позволило значительно повысить ее эффективность, уменьшить материальные затраты на ее осуществление, приблизить непосредственно к пациентам, улучшить комфортность лечения больных и качество жизни.

*) Текст публикуется в авторской редакции