ЗАСЕДАНИЕ № 495,

 СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ 27  ФЕВРАЛЯ  2003 г. в 17.00  

В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

           ПОВЕСТКА ДНЯ:     ХИРУРГИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

РЕЗЮМЕ МАТЕРИАЛОВ. По докладам, представляемым Обществу, неизбежно возникают традиционные вопросы: Какую основную проблему предполагается обсудить, какие решения предлагаются для внедрения в практику? Учитывая, что материалы докладов зачастую не умещаются в обычном, 4-х страничном формате «Вестника»,  становится особо актуальным обобщение представляемых материалов. Редакции остро необходимо  резюме докладов, а также, заблаговременное  определение основной идеи предстоящего заседания.

Специалисты считают, что резюме февральских материалов  может быть следующим:

Улучшение результатов хирургического лечения при раке прямой кишки достигается проведением нео-адъювантной  лучевой терапии (с термолучевым компонентом) и, как представляется,  выполнением расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции. Преимущества комбинированного лечения обоснованы в докладе [1]: 48,2 и 63,8% 5-летней безрецидивной выживаемости; (p<0,05). Возможности и проблемы лимфодиссекции показаны в докладе [2]: процедура требует высокой квалификации хирурга, занимает  99.6 минут, но позволяет удалить не определяемые при ревизии метастазы и повысить радикальность операции. В связи с изложенным, становится понятным особый интерес к докладу [3], в котором анонсированы перспективы лечения. Однако, эти перспективы оказались связанными  преимущественно с назначением химиотерапии, и кроме того, как отмечено в докладе,  важнейшие вопросы остаются нерешенными, а оптимальное лечение все еще следует уточнять… 

Учитывая столь выраженные различия взглядов и обстоятельность аргументации  даже невозможно предсказать, чем (и в котором часу)  может закончиться научная дискуссия.  В этой связи авторский коллектив  [4] уже до начала заседания должен начать сожалеть о том, что не оценил пророческую рекомендацию сделать свое сообщение в форме демонстрации, и упустил, таким образом,  возможность выйти на трибуну раньше всех остальных  [1-3] авторов вместе взятых. В сложившихся же условиях  Оргкомитет не гарантирует, что специалисты, утомленные проблемами  колоректальных опухолей при их единичных локализациях,  смогут адекватно рассмотреть варианты решений  в усложненных условиях  первичной множественности анализируемых новообразований.

Доклад:                              Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Ткачев С.И., Николаев А.В., Ахметов М. Ш.,             Тамразов Р.И., Хожаев А.А., Оскирко  Д.А., Малихов А.Г.,  Власов О.А.     (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)                        ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

В хирургии колоректального рака достигнуто значительное снижение послеоперационных осложнений и летальности, но отдаленные результаты практически не изменились. Это определяет необходимость повышения радикальности лечения путем предотвращения рецидивов и метастазов. Значительная частота  местных (локорегионарных) рецидивов (в первые 2-3 года после операции) имеет лимфогематогенное распространение, с преобладанием лимфогенного пути. Поэтому меры по  профилактике рецидивов предполагают комбинированное лечение с неоадьювантным воздействием на опухоль с целью максимального подавления наиболее агрессивных опухолевых клеток и воздействие  на  микрометастазы в зонах вероятного распространения опухолевых клеток (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки, периневральные пространства).   Применение лекарственной терапии ограничено из-за ее  токсичности. Использование лучевой терапии   в классическом режиме фракционирования дозы малоперспективно ввиду низкой радиочувствительности опухолей. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными разовыми дозами, применена методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения: разовая доза 5 Гр, в течение 5 дней до СОД= 25 Гр. Для повышения эффективности лучевого воздействия на опухоль применяется локальная СВЧ-гипертермия. С 1978 года в РОНЦ проводится проспективное рандомизированное исследование для выбора оптимального метода лечения рака ампулярного отдела прямой кишки.

Анализированы результаты лечения 740 больных. У 353 выполнено только хирургическое (контрольная группа), а у 387 – комбинированное лечение с применением лучевой терапии. У 164 из них, при нижнеампулярном раке, лучевое лечение проведено в условиях локальной СВЧ-гипертермии. Характеристика анализируемых групп не выявила достоверных различий по основным факторам прогноза (состояние больных, распространенность опухолей, радикальность хирургических вмешательств).

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения (p=0,00025, log-rank test) показал, что 5-и-10-летняя безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки достоверно выше при комбинированном методе лечения во всех стадиях опухолевого процесса (Диаграмма). При комбинированном лечении у пациентов I стадией(Т2N0M0) 5-летняя безрецидивная вы- живаемость составила 87.3%, при хирургичес- ком – 72.8%(р=0004). У больных  II  стадией (Т3N0M0) 71.3 и59.2% соответственно(р=0,01),  IIIстадией(Т2-3N1M0)–49.4 и 37.5% (р=0,019).

Улучшение безрецидивной выживаемости у больных, подвергшихся комбинированному лечению, достигается за счет уменьшения частоты локорегионарных рецидивов. Так, рецидивы диагностированы у 63 из 348(18,1%) после хирургического и у 26 из 380(6,8%) больных после комбинированного лечения (в послеоперационном периоде умерло 5 и 7 больных соответственно). То есть, частота рецидивов уменьшилась более чем в 2 раза (X2=21,5, p<0.05).

 Рецидивы диагностированы: при I стадии  у 1 из 82 (1.2%) после комбинированного и у 8 из 87 после хирургического лечения (9,2%,р=0,02); при II  стадии у 15/192(7.8%) и 26/167(15.6%), р=0,02. При III стадии – комбинированный метод, сравнительно с хирургическим, позволил снизить частоту рецидивов с 29.3 до 8.9% (соответственно 29/99 и 10/113 больных,  р=0,0001). Оценка эффективности лечения с учетом локализации опухоли в прямой кишке позволила установить, что наибольший процент рецидивов был диагностирован при нижнеампулярной локализации, где частота локорегионарных рецидивов при I стадии (T2N0M0) составила 15,1% в контрольной группе, и  3% в группе предоперационной лучевой терапии (р=0,01). Применение  предоперационной термолучевой терапии у больных с данной стадией опухолевого процесса не привело к возникновению локорегионарного рецидива ни у одного из 29 пролеченных больных. В случаях применения  комбинированного лечения с  предоперационным облучением и  II стадией заболевания (T3N0M0) частота локорегионарных рецидивов не отличается от таковой по сравнению с хирургическим методом (18,3% и 10,8%, р=0,3), но она достоверно ниже – 6,3% (р=0,03) при использовании термолучевой терапией в предоперационном периоде. У пациентов III стадией (T2-3N1M0) достоверных различий частоты локорегионарных рецидивов в группах хирургического лечения и  предоперационной лучевой терапии не выявлено – 22,7% и 21,4% (р=0,9). Достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов (до 4,4%,  р=0,009) достигнуто лишь при использовании предоперационного термолучевого компонента комбинированного лечения.

 Таким образом, применение локальной СВЧ- гипертермии (предоперационной термолучевой терапии) является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии и достоверно (более чем в 4 раза!) уменьшает  частоту локорегионарных рецидивов у больных с нижнеампулярной локализацией опухолей (с 18,9 до 4,4%; р=0,009). Причем, данная закономерность прослеживается и при лечении больных местнораспространенным (операбельным) опухолевом поражении прямой кишки и, особенно, с метастазами в регионарные лимфатические узлы - частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз (с 22,7 до 4,4%, р=0,007). Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной скорректированной выживаемости у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов при комбинированном лечении с термолучевым компонентом (63,8%) по сравнению с хирургическим методом (48,2%; р=0,044; log-rank test). Возможность повысить эффективность хирургического метода лечения рака прямой кишки, дополняя его предоперационным  крупнофракционным  облучением, дает основание считать комбинированный метод лечения методом выбора. Улучшить отдаленные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки реально использованием радиомодификатора – локальтной СВЧ-гипертермии.  При этом более выраженный терапевтический эффект от применения неоадъювантной термолучевой терапии наблюдается при местнораспространенных (операбельных) формах рака прямой кишки (Т3N0, Т2-3N1).

Доклад:                             Воробъев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Троицкий А.А.

 (Государственный научный центр колопроктологии)

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА НИЖНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Лимфогенное распространение рака прямой кишки происходит по трем направлениям: восходящем, латеральном и нисходящем. Применение стандартной хирургии обеспечивает адекватную санацию восходящего пути и не уделяет должного внимания латеральному лимфогенному распространению процесса, тем самым, оставляя  возможность местного рецидива. Это наиболее актуально при раке нижнеампулярного отдела прямой  кишки. Оперативное пособие, направленное на санацию как латерального, так и восходящего пути, было разработано более 50 лет назад и обозначено, как расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфдиссекция. Данная операция рассматривается не только как лечебное мероприятие, но и как "staging procedure", для определения  стадии и  прогноза. Однако выполнение этой операции еще не вошло в арсенал хирургии, что связано с неоднозначной оценкой ее эффективности (в связи с отсутствием рандомизированных исследований и высокой \ожидаемой\ частотой операционных осложнений).

С 1999 года в ГНЦК начато проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование, направленное на изучение непосредственных и отдаленных результатов расширенной лимфаденэктомии. В основную и контрольную группу вошли  по 22 пациента, сопоставимые по демографическим показателям и распространенности опухоли.

Доступ к области запирательного пространства осуществлялся одним из трех подходов: подвздошным, паравезикапьным, а также разработанным в ГНЦК паравезикальным доступом с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Продолжительность операции в контрольной группе составила 209.1±45,6 минуты, а в основной - 365.2±74.0 минут. Разница в продолжительности оперативного вмешательства а статистически значима (р=0.0001). При этом  длительность оперативного вмешательства была связана с выполнением тазовой лимфодиссекции, продолжительность которой составила 99.6± 27,9 минут. Зависимость длительности тазового этапа лимфодиссекции от доступа к области запирательного пространства статистически недостоверна  (р=0.15). Интраоперационная кровопотеря в контрольной и основной группах  составила 334,1±196,6 и 586,4±357,3мл (р=0,006). Зависимость кровопотери при лимфодиссекции  и доступа к области запирательного пространства статистически  значима.   Кровопотеря  при  паравезикальном доступе с отведением наружных подвздошных сосудов  не отличалась от кровопотери в контрольной группе. Среднее количество выявленных лимфоузлов составило 32,4±9,4  в контрольной и 59,1±26,8 в основной группе (р<0.001), причем частота выявления лимфоузлов диаметром менее 5 мм составила 79.7 и 69,2% соответственно. Поражение лимфатического аппарата было выявлено у каждого второго больного в основной и контрольной группе.

Поражения апикальных лимфатических узлов по восходящему пути у пациентов в основной  группе  выявлено  не было.   У 3  пациентов  в области  запирательного пространства и у одного в области второго клетчаточного пространства между тазовым сплетением и внутренними подвздошными сосудами были выявлены макрометастазы. Таким образом, общее поражение латерального пути в данной группе составило 18.2%. При этом в 2 наблюдениях были «прыгающие» метастазы.

Иммуногистохимическое исследованием апикальных лимфатических узлов, дополнительно у 1  пациента в основной группе  выявило метастаз по латеральному пути и у 1 - сочетанное поражение восходящего и латерального пути.     У 2 пациентов в контрольной группе дополнительно выявлено  поражение апикальных лимфатических узлов по восходящему пути лимфооттока. Таким   образом,   частота  метастазирования  по  латеральному   пути  для   больных, перенесших расширенную аорто-подвздощно-тазовую лимфаденэктомию  составила  22.7% и была выше, чем поражение восходящего пути лимфооттока.  Частота послеоперационных осложнений, что особенно важно расстройств функции мочевыделения, была незначительна и существенно не отличалась в обеих группах.

Таким образом, расширенная аорто-подвэдошно-тазовая лимфаденэктомия не привела к существенному увеличению интраоперационной кровопотери, особенно при паравезикальном доступе с  отведением наружных подвздошных  сосудов.   Следует  отметить,   что   выполнение   латерального   этапа лимфодиссекции требует специальной подготовки даже для опытного хирурга и такие операции должны проводится только в специализированных учреждениях.    Вместе с тем   выявленные практически в четверти наблюдений метастазы в запирательную группу    лимфатических    узлов,     которые     не    были         диагностированы     при интраоперационной ревизии, указывают на необходимость выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой     лимфаденэктомии     больным     с     нижнеампулярным расположением рака прямой кишки при прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки

 

Доклад: Чиссов В.И., Вашакмадзе ЛА, Дарьялова СЛ, Бойко АВ,  Сидоров ДВ, Дрошнева ИВ, ХомяковВМ.          (МНИОИ им.П.А.Герцена) КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ:         РЕАЛЬНОСТЬ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

История развития комбинированного метода лечения рака прямой кишки насчитывает более 50 лет, и за этот период происходила неоднократная смена идеологических, методологических и методических подходов к комбинированному лечению, вплоть до диаметрально противоположных. Несмотря на то, что принципиальная возможность эффективного сочетания лучевой терапии и хирургического вмешательства была показана достаточно давно, сравнительный анализ результатов комбинированного и хирургического лечения представляется корректным лишь с середины 80-х годов прошлого века, когда появились высокоинформативные методы уточняющей диагностики (УЗИ,КТ), получили широкое распространение мегавольтные источники излучения, а техника и объем операций при раке прямой кишки достигли уровня, сопоставимого с сегодняшним днем. Проводимые в этот период исследования продемонстрировали обнадеживающие результаты, поскольку сочетание лучевой терапии и выполняемых на тот момент операций позволило достоверно снизить частоту местных рецидивов по сравнению с чисто хирургически лечением.

За последние 20 лет хирургический метод претерпел значимые изменения, в частности в обязательный объем операции было включено тотальное удаление мезоректума. Между тем, в отношении лучевой терапии однозначного подхода выработано не было, и методики предоперационного облучения в различных исследованиях варьируют от однократного подведения крупной фракции непосредственно перед операцией до пролонгированного курса облучения в СОД 45-55 Гр, либо только послеоперационного облучения, что значительно затрудняет их сравнительную оценку. При анализе результатов крупных мультицентровых рандомизированных исследований, опубликованных в последние годы, роль лучевой терапии оценивается неоднозначно и порой достаточно скептически. В одних исследованиях зафиксировано повышение резектабельности, абластичности выполняемых операций и уменьшение частоты местных рецидивов в группе комбинированного лечения, в других достоверных различий по указанным критериям не выявлено, причем практически ни одно исследование не показало улучшения 5-летней выживаемости по сравнению с чисто хирургическим лечением.

Между тем, несмотря на совершенствование хирургической техники, отдаленные результаты оперативного лечения длительные годы остаются без существенного улучшения. Анализ причин смерти больных после радикального лечения свидетельствуют о том, что основная масса больных погибает от отдаленных метастазов. Таким образом, локальное воздействие, будь то адекватное по объему хирургическое вмешательство, лучевая терапия или их сочетание, обеспечивая локальный контроль, неспособны кардинально повлиять на процесс отдаленного метастазирования. Все это обуславливает значительный интерес к химиотерапии, как компоненту комбинированного и комплексного лечения.       Эффективность адъювантной химиотерапии на основе 5-ФУ и лейковорина при раке толстой кишки была продемонстрирована в нескольких рандомизированных исследованиях. В настоящее время активно изучается применение химиопрепаратов в сочетании с лучевой терапией. Результаты нескольких рандомизированных исследований, сравнивающих чисто хирургическое и комплексное лечение местнораспространенного рака прямой кишки показали обнадеживающие результаты как в виде достоверного снижения частоты местных рецидивов, так и в удлинении продолжительности жизни больных.

Между тем остается нерешенным ряд важнейших вопросов. Необходимо уточнить оптимальную последовательность проведения компонентов комбинированного и комплексного лечения, режимы фракционирования и СОД лучевой терапии, оптимальную схему введения и дозы химиопрепаратов. Не потеряла актуальность разработка эффективных способов радиомодификации, в частности локальной гипертермии. В решении этих вопросов нам видятся перспективы развития комбинированного и комплексного лечения больных раком прямой кишки.

Доклад:                                    Сдвижков А.М., Борисов В.И., Чхиквадзе В.Д., Власов В.В.,                                                          Новохатский И.А,, Калмыков А.А., Фомин А. Ю.                                               (/Московский/ Онкологический клинический диспансер №1) РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПРИ  ПЕРВИЧНОЙ МНОЖЕСТВЕННОСТИ  ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ  ОПУХОЛЕЙ

Увеличение эффективности противоопухолевого лечения приводит к тому, что пациенты доживают до реализации второй, третьей опухоли, а также до новообразований, свойственных возрастным изменениям соответствующего периода жизни.

В Диспансер №1 в 1994 -2002 гг. поступило 2293 больных раком толстой кишки. Среди них 1254 - с поражением прямой кишки, 1039 - ободочной кишки, Мужчин было 994 (43,3%), женщин - 1299 (56,7%).  Среди 2293 больных колоректальным раком выявлено 275 (12%) больных множественными опухолями. Средний возраст составил 65,9 лет. Обращает  внимание значительное число пожилых – возраст 78,5% больных был  старше 60 лет. 

 Синхронное возникновение второй или третьей злокачественной опухоли отмечено в 129 случаях (46,9%), метахронное - в 138 (50,2%). В 8 (2,8%) наблюдениях  выявлены синхронно-метахронные или метахронно-синхронные злокачественные новообразования.  Из 275 больных у 29 (10,5%)  имелись  3 опухоли, а у 4 (1,5%)  - 4 злокачественных опухоли. Чаще всего вторая (третья) опухоль локализовалась в пределах толстой кишки - 113 (40,8%) наблюдений. У женщин опухоли толстой кишки чаще всего сочетались со злокачественными новообразованиями гениталий и молочной железы. У мужчин преобладало сочетание колоректального рака со злокачественными опухолями легких и предстательной железы.

   Из 275 больных  множественными опухолями  203 (73,8%) проведено радикальное хирургическое или комбинированное лечение. Выполнялись операции по онкологическим критериям согласно локализации опухоли.  Из радикально оперированных больных в раннем послеоперационном периоде от различных осложнений умерли 10. Послеоперационная летальность составила 4,9%.  Из группы радикально леченных пациентов к настоящему времени в течение 3 лет удалось проследить судьбу 98 человек. В этой группе 3-летняя выживаемость составила  78%. Таким образом,  непосредственные результаты лечения и 3-летняя выживаемость больных множественными опухолями  существенно не отличаются от аналогичных показателей у больных  колоректальным  раком с единичной локализацией опухоли.  

 

АНОНС: Семинар Кооперированного центра Всемирной Организации Здравоохранения  “Рак желудка” состоится 26-27 февраля 2003г  в РОНЦ им.Н.Н.Блохина (начало 09.30). Председатели:  Prof. Mitsuru SASAKO (Япония), чл-корр. РАМН, проф. М.И.ДАВЫДОВ.  (Для участия необходима предварительная регистрация!)

 

АНОНС: Семинар*   “Рак легкого” состоится 24-25 марта 2003г в гостинице “Националь - Le Royal Meridien”, (Москва, ул. Моховая, 15/1. Начало в 09.00) Председатели:  Prof. M.S. AAPRO (Швейцария), чл-корр. РАМН, проф. М.И.ДАВЫДОВ.

 

ЗАСЕДАНИЕ  496 состоится 27.03.2003, в Московском Онкологическом клиническом диспансере №1. (Бауманская ул. Д.17) Повестка дня: «АМБУЛАТОРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ». Состоится обмен опытом трех онкологических учреждений Москвы.

 

АНОНС: IX Научная конференция “Новые методы  в онко-морфологии” состоится 16-18 апреля 2003г в РОНЦ им.Н.Н.Блохина. Председатель проф. Н.Н.ПЕТРОВИЧЕВ.

 

ЗАСЕДАНИЕ_497 состоится_24.04.03. Повестка дня: «ПРОБЛЕМЫ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ  ОНКОХИРУРГИИ». Основные материалы заседания, как представляется, уже даже опубликованы. См.: Чиссов ВИ. с соавт. Опухоли черепно-челюстно-лицевой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации. Российский онкологический журнал, №5, с 4-8. 2002.

 

АНОНС: IV Семинар* “Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии” состоится 21-23 мая 2003г  в  Суздале, в гостинице  “Турцентр”. Председатели:  проф. Б.И. ДОЛГУШИН, проф. Н. ГУРЦОЙЯННИС (Греция).

ЗАСЕДАНИЕ 498 состоится 22.05.03г и посвящается 75-летию академика Н.Н.ТРАПЕЗНИКОВА.  Повестка дня: «ОПУХОЛИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА».