ЗАСЕДАНИЕ № 494,

СОВМЕСТНОЕ С МОСКОВСКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ОБЩЕСТВОМ

 СОСТОИТСЯ   30 ЯНВАРЯ 2003 г. в 17.00  

В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

   ПОВЕСТКА ДНЯ:   ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

СОВМЕСТНЫЕ  ЗАСЕДАНИЯ ОНКОЛОГОВ  И  ХИРУРГОВ

«Успехи хирургии способствовали становлению хирургической онкологии,

а достижения онкологии  позволили добиться дальнейшего прогресса в хирургии.»

Н.Н.БЛОХИН. (Фраза из выступления)

     Истории известны как минимум два онко-хирургических форума. Это совместные заседания Хирургического и Онкологического обществ, проходившие в институте Хирургии им.А.В.Вишневского. Первое состоялось  28.3.1975, когда специалисты  обсуждали доклад проф. Б.Е.Петерсона с соавторами о  раке пищевода и путях совершенствования лечения. Второе, и к сожалению последнее, имело место 3.2.1977, когда оба профессиональных со-общества заслушали демонстрацию проф. В.Ф.Маята с соавторами об успехе лечения больного,  5-кратно  оперированного по поводу первично-множественных  опухолей желудочно-кишечного тракта; а также доклад проф. Ю.Я.Грицмана с соавторами,  вызывающе озаглавленный: «Типичные ошибки хирургов в распознавании  и  лечении больных злокачественными опухолями». …В докладе, в частности,  сообщалось, что каждый второй больной в хирургических стационарах -  онкологический; что 75% больных раком желудка оперируются хирургами. То есть, возможностей для допущения ошибок имелось избыточно. Таковые, разумеется, обнаружились и были классифицированы  как диагностические, технические, деонтологические, … и другие. Доклад вызвал много вопросов, а оживленные прения завершились ключевой фразой Председателя (Академик РАМН, проф.М.И.Кузин):  Анализ хирургических ошибок правильный, но онкологи их допускают не меньше, чем хирурги.  …Протокол зафиксировал высказывания известных специалистов, информационную насыщенность выступлений, необычайную остроту полемики. Подобные заседания, как правило, не проходят бесследно. Их эффект проявляется даже в отдаленной перспективе. В данном случае традиция наметившихся было совместных заседаний основательно прервалась.

   Однако, по мнению онкологов, настало время ее возрождать.

      Для этого, Онкологическое общество представляет доклады  о хирургии рака желудка, анализирующие опыт Хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина. Этот опыт, отличается расширением показаний к хирургическому лечению, оригинальной (чуждой подражательности) техникой оперирования, значительным объемом лимфодиссекции (что является важнейшим фактором прогноза), и как следствие – успешными отдаленными результатами. Онкологи  рассчитывают услышать мнение авторитетных коллег- хирургов о представленных материалах, что весьма важно для  всестороннего анализа проблемы и обмена достигнутым опытом. …Кроме того, совместное обсуждение позволит по достоинству оценить то интересное высказывание хирурга-онколога Н.Н.Блохина, что  взято эпиграфом данной редакционной статьи.

Доклад:            Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Туркин И.Н.        (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)       ИДЕОЛОГИЯ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

В онкохирургии термин «лимфодиссекция» означает удаление (en bloc с пораженным органом)  клетчатки и лимфатических узлов  зон  регионарного метастазирования.  При раке желудка лимфодиссекция позволяет превентивно удалить лимфоузлы первого, второго и третьего этапов метастазирования (при этом установить истинную распространенность процесса),  повысить радикальность операции, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.  Лимфодиссекция  выполняется при мобилизации желудка; и проводится «острым» путем (оперирование сосудистыми ножницами), от периферии к опухоли, с последовательным выделением, перевязкой и пересечением сосудов, без механического воздействия на опухоль (принцип “no touch”). Лимфаденэктомия  выполняется при технической возможности гастрэктомии/резекции желудка/,  при отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации по брюшине, а также в случае функциональной переносимости операции.

В работах Японских  хирургов (Japanese Gastric Cancer Association /JGCA, 1998/) детально описаны 16 групп регионарных лимфоузлов, формирующих три (от N1 до N3) последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка: ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№1-6), ВТОРОЙ ЭТАП (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной артерии (№8), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11). ТРЕТИЙ ЭТАП (N3) : лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14), в корне брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования (Maruyama K. еt al., 1993). Вовлечение лимфатических коллекторов N1- N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 - как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания.

Очевидно, что радикальность хирургического вмешательства при раке желудка определяется объемом (границами)  лимфодиссекции.  Так, «СТАНДАРТНАЯ»  ГАСТРЭКТОМИЯ предусматривает удаление лишь перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (№1-6); (уровень диссекции  D1).  «СТАНДАРТНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ»  ГАСТРЭКТОМИЯ предполагает, кроме удаления групп лимфоузлов №1-6, и обязательное удаление забрюшинных лимфоузлов, расположенных по ходу чревного ствола (№9) и его ветвей - левой желудочной (№7), общей печеночной (№8),  селезеночной артерии (№11) и лимфоузлов в воротах селезенки (№10); (уровень диссекции D2). «РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ» ГАСТРЭКТОМИЯ предусматривает в дополнение к перечисленным выше лимфоузлам, удаление лимфатических узлов  гепатодуоденальной связки (№12), ретропанкреатодуоденальных (№13), узлов верхней брыжеечной артерии (№14), корня брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальных лимфоузлов, расположенных на уровне брюшной аорты (№16)… (уровень диссекции D3).

На IV Международном Конгрессе по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) и на 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) лимфодиссекция D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, т.к. достоверно снижает частоту рецидивов и улучшает отдаленные результаты лечения.

Расширенные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка.

С учетом стандартизации выполнения лимфодиссекции D2 при хирургическом лечении рака желудка к расширенным вмешательствам следует относить операции с удалением забрюшинных лимфатических коллекторов третьего этапа метастазирования, включая парааортальные – D3 лимфодиссекция. К сожалению, до сих пор в литературе нет окончательно сформулированных показаний к выполнению расширенной лимфодиссекции. Поэтому большинство авторов при анализе материала используют те стигмы, которые указывают на вероятное вовлечение парааортальных лимфоколлекторов, а, следовательно, могут рассматриваться как показания для выполнения расширенных вмешательств. По мнению большинства авторов к этим стигмам следует отнести: Размеры опухоли, определенные дооперационно, и превышающие 70мм (Aizawa K. Et al., 1997). Глубина опухолевой инвазии стенки желудка, начиная от вовлечения субсерозного слоя (pTss – pT2) и проградиентно возрастающая до инвазии окружающих структур (pTsi – pT4) (Aizawa K. Et al., 1997 и др…). Широкое лимфогенное метастазирование, причем наиболее часто при условии вовлечения лимфатических коллекторов II этапа метастазирования. Отмечается прямая корреляционная зависимость между частотой поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования и частотой выявления метастазов в парааортальных коллекторах.

 Согласно данным Yoshioka Sh. Et al. (2001) при поражении лимфатических узлов второго этапа частота поражения парааортальных лимфоколлекторов превышает 30%. Причем при поражении л/узлов №№ 7 и 9 эта частота возрастает до 90%, что позволяет авторам рассматривать данные лимфоколлекторы как сигнальные при определении показаний к лимфодиссекции D3. В то же время при наличии метастазов в парааортальные лимфатические узлы в 100% наблюдений отмечаются метастазы в узлы второго этапа. Основными противопоказаниями к выполнению расширенных вмешательств являются отдаленные метастазы, включая отсевы по брюшине либо наличие опухолевых клеток в смывах с брюшины.

 

Количество удаляемых лимфатических узлов, как критерий полноценности выполненного вмешательства.

Несмотря на последние изменения в классификации рака желудка, где критерий pN рассматривается на основании количества пораженных лимфатических узлов, а для адекватного стадирования требуется изучение хотя бы 15 узлов, само количество удаленных узлов не может рассматриваться как критерий радикальности вмешательства. Однако количество удаленных узлов может в определенной степени отражать полноценность выполненного вмешательства, причем чем выше количество изучаемых узлов, тем выше достоверность стадирования (Hermanek P. 1995). Согласно данным различных исследований количество лимфоузлов в каждой группе может варьировать, что определяется применяемыми методиками исследования препарата. Выделение удаленных лимфоузлов по группам должен выполнять один из оперировавших хирургов, что определяется лучшим знанием локализации узлов в препарате, а также «мотивацией исследователя».

В целом, согласно данным различных исследований, при лимфодиссекции D2 должно удаляться и исследоваться от 26 (Siewert J.R. et al., 1993; Natalini G. Et al., 2001) до 27 (Wagner P.K. et al., 1991) узлов – при меньшем количестве узлов вмешательства могут быть классифицированы как D1. При лимфодиссекции D3 должно быть удалено и исследовано более 40 лимфоузлов: от 43 по данным Wagner P.K. (1991) до 48 по данным Natalini G (2001).

 

Комбинированное лечение операбельного рака желудка

В последнее время в литературе появились данные об эффективности комбинированного лечения рака желудка с применением послеоперационной химио-лучевой терапии, сопоставимой по результатам общей и безрецидивной выживаемости с лимфодиссекцией D2. Так может ли комбинированный подход заменить лимфодиссекцию? Анализ литературы ставит это положение под сомнение. В протоколе MacDonalds проводилось сравнение лимфодиссекции D1 с Лимфодиссекцией D1 с послеоперационной химио-лучевой терапией. Вначале оценим правомерно ли такое сравнение. Анализ литературы и исследование лимфатический системы желудка характеризуют лимфодиссекцию D1 как неадекватную, даже при раннем раке, что делает сравнение неправомерным, а вмешательства с таким объемом диссекции как паллиативные. С другой стороны по данным авторов в группе комбинированного лечения 3-х летняя безрецидивная выживаемость составила 48%, тогда как общая 3-х летняя выживаемость 50%. Однако анализ данных Голландского протокола (как достаточно усредненных результатов хирургического лечения рака желудка) позволяет отметить, что при выполнении диссекции D2 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 63%, тогда как общая 5-летняя выживаемость 47%. Причем в группе комбинированного лечения помимо увеличения продолжительности и стоимости лечения также возрастает количество специфических осложнений, что в сочетании с осложнениями хирургического лечения, даже в абортивном варианте, утяжеляют лечение, увеличивая его стоимость и продолжительность.

Результаты данного протокола были проанализировангы с точки зрения риска развития локо-регионарного рецидива и следовательно канцер-зависимой летальности, как результат неадекватного лечения (“the effect of undertreatment”). За основу данного исследования были положены данные о 553 пациентах из общей группы в 556. Практически в 54% случаев в протоколе была выполнена неадекватная лимфодиссекция D0. Расчет риска резидуальной опухоли оценивался на основании компьютерной программы, разработанной Keichi Maruyama, в которой оценивается вероятность поражения различных коллекторов в зависимости от локализации опухоли. Числовая производная этого риска рассчитывалась как Индекс Маруяма (Maruyama Index). При проведении моно- и многофакторного анализа автор показал, что Индекс является наиболее значимым независимым фактором прогноза, не коррелирующим с эффективностью проводимой адъювантной химио-лучевой терапии.

На этом основании был сделан принципиальный вывод о том, что именно объем хирургического лечения является основным фактором, определяющим прогноз заболевания.

 

 

 

Доклад:                                           Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С..  (РОНЦ им.Н.Н.Блохина) ПАРАОАРТАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Проблема локорегионарного  рецидивирования, в отличие от перитонеальной диссеминации и отдаленного  гематогенного  метастазирования, находится в пределах досягаемости хирургического метода и, следовательно, можно ожидать снижения числа местных рецидивов за  счет  расширения объема лимфодиссекции. В связи с этим, парааортальная зона, как конечный этап регионарного метастазирования рака желудка, все чаще становится объектом исследования. Фундаментальные исследования, проведенные в Японии, показали, что при всем многообразии все лимфатические пути  всех  отделов желудка связаны с парааортальной цепочкой лимфоузлов.  Takahashi S. (1990) считает, что желудок имеет даже более развитую  лимфатическую  сеть с парааортальными лимфоузлами, чем с  лимфоузлами, обозначенным в прежней, 1991 года, классификации JGCA, как «N3», аргументируя это тем, что  парааортальные узлы при раке желудка поражаются и раньше и обширнее. В целом, прогноз при поражении парааортального коллектора плохой. Однако, известно, что часть пациентов с метастазами в лимфоузлах группы №16 переживает 5-летний рубеж после D3 диссекции. В литературе это ассоциируется, прежде всего, с ограниченным числом метастазов в парааортальных узлах и микрометастазированием.

     До настоящего времени объем вмешательства на парааортальной зоне не стандартизирован и варьирует от выборочной диссекции отдельных узлов (как правило, аорто-кавального промежутка) до полной – от диафрагмы до бифуркации аорты, с мобилизацией левой почки и без ее мобилизации. Отсутствие стандартизированной методики, в свою очередь, усложняет сравнительный анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов различных клиник.

     Важность идентификации той части пациентов, у которых парааортальная лимфодиссекция могла бы быть оправдана оптимизацией прогноза,  очевидна. Но очевидно также, что манипуляции в парааортальной зоне, представленной средоточием магистральных сосудов и сложнейшим сплетением автономных нервов, требуют детальной разработки хирургических приемов и их последовательности, посколько таят в себе угрозу большого числа тяжелых осложнений. Таким образом, парааортальная лимфодиссекция, как один из путей оптимизации результатов лечения больных раком желудка, может быть включена в арсенал хирургических методов только в том случае, если ее теоретически ожидаемая эффективность не будет дискредитирована реальной высокой частотой тяжелых осложнений и летальностью.

     Адекватная парааортальная лимфодиссекция включает последовательное иссечение трех блоков клетчатки: ниже почечной ножки, выше почечной ножки слева от аорты и выше почечной ножки справа от аорты. Границами диссекции являются: нижний край чревного ствола, верхний край нижней брыжеечной артерии, левый край нижней полой вены, левые гонадная и надпочечниковая вены.

 

 

Операционное фото: Вид после парааортальной лимфодиссекции.

 

   

 Проведенное в РОНЦ проспективное нерандомизированное исследование, включившее результаты лечения 104 пациентов раком желудка, оперированных в объеме D2 гастрэктомии и 39 больных, оперированных в объеме D3 гастрэктомии, позволяет расположить основные факторы риска парааортального метастазирования, исходя из их степени важности, в следующем порядке: глубина инвазии, размер опухоли, поражение чревных лимфоузлов и, наконец, число пораженных отделов желудка. Главным фактором риска парааортального метастазирования является уровень опухолевой инвазии стенки желудка - основной индикатор при планировании парааортальной лимфодиссекции. При глубине инвазии «SE» (tumor penetration of serosa)

и «SI» (tumor invasion of adjacent structures), независимо от других условий, частота метастазирования в лимфоузлы №16 в нашем опыте составила 37,9% (11 из 29), а при дополнительном наличии любого из условий – метастазов в чревных лимфоузлах, субтотальном или тотальном поражении желудка и размере опухоли более 7 см – метастазы в парааортальных лимфоузлах были найдены у всех, без исключения, больных. Следует отметить, что ни в одном случае из 39 нами не было обнаружено метастазов в парааортальных лимфоузлах, если узлы уровня N2 оказывались интактными.

     Анализ периода реконвалесценции у пациентов обеих групп показал, что послеоперационное течение оказалось более тяжелым и продолжительным по времени в группе «D3». Общая частота послеоперационных осложнений в обеих группах оказалась примерно одинаковой и составила 38,5% (15 из 39) в группе пациентов «D3» и 34,6% (36 из 104) в группе «D2». Анализ структуры осложнений позволяет выделить, кроме общих, встречающихся и после D2 операций, два, специфических для D3 лимфодиссекции, осложнения : длительная обильная лимфоррея и выраженная дисфункция кишечника (поносы, синдром мальабсорбции, алиментарная дистрофия).  Летальность после выполнения D2 гастрэктомии составила 2,9% (3 из 104). Из 39 пациентов раком желудка, оперированных в объеме D3, от послеоперационных осложнений умер один (2.6%). Причиной смертельного исхода послужил разлитой гнойный перитонит.

     Наши данные подтверждают мнение ведущих японских онкологов о том, что осложнения после выполнения парааортальной лимфодиссекции вполне могут быть редуцированы путем отработки технических деталей операции и проведения адекватного анестезиологического и реанимационного пособия.