ЗАСЕДАНИЕ № 492,

ЗАСЕДАНИЕ № 492,

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 28 НОЯБРЯ 2002 г. в 17.00

В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА

ПОВЕСТКА ДНЯ: РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ ОБЩЕСТВА

Научные публикации «Вестника Общества» начинают приобретать признаки соответствия Закону об авторском и смежных правах Российской Федерации. В этом есть несомненный результат работы Издательской группы РОНЦ (Рук. – Екатерина Георгиевна ТУРНЯНСКАЯ). Эта группа создана в сентябре 2002г в том числе и для обеспечения охраны прав специалистов, публикующих свои материалы в научных изданиях.

Согласно разъяснениям Российской Книжной Палаты официальное печатное издание, на которое можно законно ссылаться в библиографии и curriculum vitae, т.е. книга, брошюра, сборник и др. должно иметь выходные данные на обороте титульного листа, то есть: код УДК (Универсальной десятичной классификации) для автоматического внесения в Государственные базы данных и отраслевые библиотечные каталоги; знаки ISBN (международный стандартный номер книги); номера международного каталога издателей/изданий для подтверждения законности издания согласно Бернской конвенции и государственной лицензии о печати. Официальные печатные издания получают законный «копирайт» © - знак охраны авторского права, а также гарантию их рассылки по государственным каналам в ведущие российские и зарубежные библиотеки, с внесением во все библиографические каталоги.

Издания, не соответствующие указанным выше требованиям, с точки зрения авторского права являются контрафактными (противозаконными). Их тираж может быть арестован компетентными органами, а ссылки на такие «издания» некорректны.

На книжном рынке сейчас действуют многочисленные, преимущественно частные, издатели. Пользуясь недостаточным объемом государственного финансирования научного книгоиздания, они предлагают и рекламируют свои, достаточно качественные, полиграфические услуги. Однако, частные издатели как правило не заинтересованы в защите авторских прав авторов и, в особенности, в обеспечении охраны интеллектуальной собственности. ISBN приобретается на издателя без учета носителя интеллектуальной собственности, ББК не создаются, а это значит, что их издания попадают совсем в другие, чисто формальные, рубрики национального библиографического указателя и вряд ли будут реально доступны читателю. И это еще не самый печальный факт практически контрафактного научного книгоиздания. В ряде случаев, несмотря на высокое качество полиграфического исполнения, «книги» вообще таковыми по закону не являются. В этом не следует обвинять самих авторов. Вся ответственность за контрафактное книгоиздание лежит на полиграфических исполнителях, которые, в надежде на прибыль, пренебрегают законом и научными интересами своих клиентов.

Напротив, действуя в соответствии с Законом об авторских и смежных правах, издательская группа обеспечивает защиту авторских прав, включение изданий в основные каталоги; возможность законного переиздания существующих произведений и возможность продаж изданий через коллектор научных библиотек;

Демонстрация, доклад: Давыдов М.И., Матякин Е.Г., Любаев В.Л., Герасимов С.С.

ХИРУРГИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С ПОРАЖЕНИЕМ ТРАХЕИ И ЛИМФОУЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ

В РОНЦ имени Н.Н. Блохина разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные вмешательства с применением комбинированного трансстернального доступа, позволяющего одномоментно манипулировать на структурах шеи и средостения. В частности, выполнить резекцию трахеи с лимфодиссекцией верхнего средостения при раке щитовидной железы.

За 1986 – 2002гг оперированы 25 больных по поводу рака щитовидной железы с распространением на трахею и метастазами в лимфоузлы верхнего средостения. Разрез выполнялся по нижней шейной складке, с продолжением до верхней трети шеи. Второй разрез проходил перпендикулярно первому вниз по грудине и далее косо влево на уровне 4-го межреберья. Стернотомия позволяла осуществить адекватный хирургический доступ ко всем сосудам и органам верхнего средостения и частично на шее. Будучи дополненной разрезом на шее, она создавала оптимальные условия для одномоментного хирургического вмешательства на шее и в средостении. Операции выполнены в объеме тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи и лимфодиссекцией верхнего средостения. При этом также выполнена резекция трахеи - до 9 колец (у 6 больных); резекция трахеи и пищевода; резекция трахеи, пищевода и глотки, с ларингэктомией. Операции завершались формированием межтрахеального анастомоза (6), либо - трахеостомы, эзофаго-и-фаринго-стомы.

В послеоперационном периоде из-за несостоятельности швов межтрахеального анастомоза умерли 2 больных (от медиастинита и аррозивного кровотечения); еще 2 умерли от отдаленных метастазов через 1 и 2 года после операции; 21 больной (80%) наблюдаются от 1 до 5 лет.

Описание случая: Больному 49 лет в 1971г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу рака в ином мед.учреждении. В последующем оперирован в 1980 и в 1986 годах по поводу рецидива с послеоперационной лучевой (СОД=30 Гр) - и -химиотерапией (13 курсов). В 1991 г в РОНЦ выявлен повторный рецидив на шее и в верхнем средостении: яремная вырезка грудины заполнена опухолью, на рентгенограммах просвет трахеи сужен до 1 см., дополнительный опухолевый узел на задней стенке трахеи. Ретротрахеальное пространство расширено. Оперирован 16.07.91 в объеме удаления оставшейся части щитовидной железы, с резекцией верхней трети трахеи, пищевода, глотки; ларингэктомией, лимфодиссекцией верхнего средостения и формированием трахеостомы, фарингостомы, эзофагостомы. Затем (11.09.91) выполнена комбинированная пластика фаринго-эзофагостомы местными тканями и кожно-мышечным лоскутом из большой грудной мышцы слева на сосудистой ножке; а 28.11.91г. – пластика фарингостомы местными тканями. Послеоперационный период без осложнений. Остается под наблюдением без признаков прогрессирования опухоли.

Доклад: Бржезовский В.Ж., Любаев В.Л., Пачес А.И., Смирнова Е.А., Гарькавцева Р.Ф., Кондратьева Т.Т.

СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ МЕДУЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В 1968-97гг в РОНЦ наблюдались 195 больных медуллярным раком щитовидной железы. Из них 134 были госпитализированы по поводу первичных опухолей, а 61 – с проявлениями прогрессирования, после лечения, проведенного в иных лечебных учреждениях. Соотношение мужчин и женщин составило 1,0:1,5; возраст больных - от 14 до 75лет, наиболее часто заболевание выявлялось в 40 – 60 лет.

Диагностика проводилась комплексно, с применением клинических, цитологических, ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических и гистологических исследований. В сыворотке крови определялся кальцитонин. Стадирование проводилось по Международной классификации 1998г.

Медуллярный рак щитовидной железы характеризовался морфологически солидными полями и тяжами опухолевых клеток фиброзной стромы, которая содержала аморфные массы амилоида. Однако, амилоид не всегда присутствовал в этой опухоли.

На нашем материале было обнаружено 8 различных вариантов строения опухоли, но в прогностическом плане ни гистологический вариант строения, ни степень атипии опухолевых клеток, ни наличие или отсутствие амилоидоза стромы не оказывали существенного влияния на прогноз. При электронной микроскопии выявлялись 2 группы клеток: ультраструктурно дифференцированные (со цитоспецифическими признаками С-клеточной дифференцировки) и недифференцированные (без этих признаков). Прогноз заболевания был тем благоприятнее, чем больше ультраструктурно дифференцированных клеток содержалось в опухоли. Эту морфологическую форму также отличала высокая частота регионарного метастазирования: метастазы были обнаружены у 76% больных; в 17,9% случаев наблюдалось метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон и/ или лимфоузлы средостения.

Хирургическое лечение по поводу первичных опухолей проведено 86, комбинированное – 48 больным. При хирургическом лечении первая стадия диагностирована у 5, вторая стадия – у 24 , третья – у 57 больных. Частота стадий составила 5,8; 28,0; 66,2%. При комбинированном лечении у 3 (6,2%) больных была вторая, у 45 (93,8%) - третья стадия. При опухолях Т1 выполнялась гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, при Т2 – субтотальная резекция щитовидной железы, Т(3-4)-тиреоидэктомия. В зонах регионарного метастазирования производилось фасциально- футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайла (в зависимости от распространенности процесса). Комбинированное лечение включало предоперационный (у 7) или послеопераицонный (у 41) курс лучевой терапии в дозе 30-60Гр. Следует отметить, что 10-летняя выживаемость больных третьей стадией заболевания при хирургическом лечении составила 51,0%, при комбинированном – 48,6% (р>0,05). Таким образом, проведение лучевой терапии не улучшило отдаленные результаты.

Вполне обосновано выполнение органосохраняющих (функционально-щадящих) операций на щитовидной железе при органиченных процессах (Т1-2N0M0). Показанием к тиреоидэктомии мы считаем распространение опухоли на перешеек щитовидной железы, подозрение на мультицентрический характер роста опухоли, а также ее наследуемые формы. Прогноз определяется преимущественно состоянием лимфогенного метастазирования. У 43 больных выполнено превентивное удаление пре- и паратрахеальной клетчатки (центральная шейная диссекция) одновременно с операцией на щитовидной железе. В 17 случаях (39%) выявлены метастазы рака в лимфатических узлах.

Следует особо отметить, что в результате комплексного клинико- генетического изучения 50 семей, в которых выявлены больные, были разработаны критерии, позволяющие идентифицировать наследственные варианты медуллярного рака. В группе риска рассматривались родственники больных с наличием у них марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий; с повышенным содержанием кальцитонина (более 10 нг/мл) и раковоэмбрионального антигена (0,15 ммоль/л); с мутациями протоонкогена RET. Такое обследование родственников позволяло диагностировать предрасположенность к возникновению медуллярного рака щитовидной железы и включать их в «группу генетического риска» для динамического наблюдения и решения вопроса о профилактической тиреоидэктомии. В нашем исследовании у 2 больных семейной формой медуллярного рака выявлена мутация в протоонкогене RET при отсутствии клинических проявлений опухоли (она также не определялось инструментальным обследованием). Однако, генетические изменения были расценены как достаточно аргументированное показание к тиреоидэктомии. При гистологическом исследовании удаленной железы в обоих случаях в ней обнаружены микрофокусы опухоли.

Таким образом, медуллярный рак: 1)Может возникать как спорадически, так и в результате наследуемых генетических мутаций. При этом опухоль может быть выявлена в до-клинической стадии при генетическом тестировании родственников больных; 2)Характеризуется различными морфологическими структурными вариантами, но лишь данные электронной микроскопии имеют прогностическое значение; 3)как подтверждает анализ сведений о клиническом течении заболевания, может быть излечен на ранних стадиях Т(1-2) выполнением органосохраняющей операции, а в стадии Т(3-4) в результате тиреоидэктомии; при этом, операцию следует дополнять удалением пре-и-паратрахеальной клетчатки. Назначение комбинированного лечения пока не получило статистически обоснованных преимуществ.

Доклад: Поляков В. Г., Шишков Р. В., Павловская А.И.

АНАЛИЗ ПРИЧИН ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВ

И ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

При раке щитовидной железы - при одном размере и количестве опухолевых узлов, одинаковой морфологии - может выполняться как тиреоидэктомия, так и органосохраняющая операция. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи еще более разнообразен – от выборочного удаления пораженных лимфоузлов до профилактической лимфодиссекции. Рецидивы и продолженный рост после первичного лечения детей составляют от 7 до 42%. Рост заболеваемости у детей и подростков, отсутствие единых принципов лечения, большая частота повторных операций, определили цель нашего исследования: выявить причины повторных операций и выработать оптимальную хирургическую тактику при раке щитовидной железы у детей.

Проведен анализ данных о 200 оперированных детей и подростков, наблюдавшихся в НИИ ДО с 1975 по 1999 год. Для анализа данных использована статистическая программа SPSS (V7,5 и V8,0) и метод регрессионно-факторного анализа. Рецидивы выявлены у 47(23,5%), продолженный рост опухоли у 32(16%). Повторно оперированы 64(32%) больных. Среди первично оперированных в НИИ ДО рецидив или продолженный рост опухоли был обнаружен у 25,8% больных, а в неспециализированных лечебных учреждениях - в 63,9% случаев.

Частота рецидивов или продолженного роста после операции в объеме гемитиреоидэктомии составила 55,6%, после гемитиреоидэктомии с истмусэктомией - 30%, после гемитиреодэктомии с истмусэктомией и удалением части противоположной доли - 35,7%, после субтотальной резекции - 47,7%, после тиреоидэктомии - 23,6%. У 66,7% больных из-за ошибочного предоперационного диагноза требовалось выполнение повторных операций. При статистическом анализе установлены причины повторных операций: неполное обследование, ошибки диагностики, неправильный выбор объема операции, а также выполнение операции в неспециализированном учреждении. При регрессионно-факторном анализе показано, что наибольшее влияние на возникновение рецидива оказали радикальность операции, морфологическая структура опухоли, ошибки в диагностике, наличие метастазов. Кроме того, регрессионно-факторный анализ показал, что тиреоидэктомия (при любой морфологической форме) имеет значительные преимущества сравнительно с иными операциями.

Опыт НИИ ДО позволяет сформулировать следующие рекомендации:

1. Органосохраняющая операция возможна при первично диагностированном фолликулярном раке, ограниченном тканью железы (Т1а-3аNоMо), а при папиллярном - при монофокусной опухоли размером не более 1 см. (Т1аNоMо), во всех других случаях должна быть произведена тиреоидэктомия.

2. При первичной операции на лимфатическом коллекторе шеи превентивное удалени е лимфоузлов и клетчатки шеи показано только при медуллярном раке, ввиду высокой агрессивности данной формы опухоли и плохого прогноза при наличии метастазов. При дифференцированном раке должно быть проведено одномоментное радикальное удаление визуально измененных лимфоузлов и окружающей клетчатки шеи. При необходимости объем операции должен быть уточнен по результатам срочного гистологического или цитологического анализа нескольких лимфоузлов из каждой исследованной группы.

3. При наличии рецидива или продолженного роста опухоли в железе и/или лимфоузлах шеи, во всех случаях, должна быть проведена тиреоидэктомия и радикальное удаление регионарных метастазов.

Выбор объема хирургического вмешательства в соответствии с этими рекомендациями позволяет избежать нерадикального характера операций на железе и лимфатическом коллекторе шеи, уменьшить число повторных операций, снизить послеоперационные осложнения и летальность. Мы также считаем, что лечение должно проводиться только в специализированных онкологических учреждениях.

Доклад: Кондратьева Т.Т.

ПУНКЦИОННАЯ ЦИТОЛОГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Узел в щитовидной железе всегда становится источником беспокойства для больного и серьезной диагностической задачей для врача - только данные о морфологическом характере изменений могут определить адекватную лечебную тактику. Избежать лечебно-диагностических ошибок позволяет обязательная тонко-игольная аспирационная пункция узла с последующим цитологическим исследованием. Информативность метода зависит от правильного забора материала и квалификации врача-цитолога. Исследование дает возможность не только определить морфологическую форму опухоли, но и ее варианты (например, фолликулярный вариант папиллярного рака или инсулярный вариант фолликулярного рака) по материалу пунктатов щитовидной железы.

Чувствительность цитологического метода в выявлении злокачественности процесса по нашим данным составляет 95%, т.е. метод с успехом может быть применения для скрининговых программ. Точность гистологической диагностики заболеваний щитовидной железы по пунктату различна: при папиллярном раке -85%, медуллярном - 78%, фолликулярном -53%; при аденоме - 58%, тиреоидите 82%, лимфоме - 92%.