Шавуот у московских хирургов

6-7 июня 2003 г. – ключевой праздник Шавуот. Господь через нового Моисея на этот раз даровал московской общественности скрижали современной экстренной хирургии. Лекция на очередном заседании Московского хирургического общества совмещена с презентацией модной книги Моше Шаина «Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии». Авторизованный перевод с английского добросовестно выполнил проф. Б.Д.Савчук. Небольшая монография посвящена самым насущным проблемам повседневной хирургической практики и содержит краткие навигационные советы.

«Мудрые хирурги учатся на своих ошибках, самые мудрые – на чужих, некоторые – не учатся никогда и ничему…». Таков эпиграф.

Дыхание жизни чувствуется в каждой главе. Захватывающее очарование увлекает до последней страницы. Несомненно, издательство «Гэотар» подарило общественности небольшой шедевр, с которым должен познакомиться каждый хирург и особенно онколог. В сущности – это высококонцентрированный продукт усилий международного  коллектива соавторов, но основной двигатель и энтузиаст – М.Шайн. Кстати, в оригинале книга называется «Практический подход Шайна к…». Немалую роль в работе над монографией сыграл опыт общения с хирургами всего мира через Интернет. М.Шайн – душа международного хирургического киберсообщества «Surginet». Заочно с ним знакомы все участники русскоязычного аналога этого клуба (в 2003 г. - более 200 членов).

 

Перед выступлением на хирургическом обществе. Моше Шайн в центре, его помощники и гиды по Москве - российские хирурги - измотанный заботами проф. Б.Д.Савчук и Д.М.Архипов у входа в институт им.. Вишневского.

Российская хирургическая мысль  от  каменного Н.И.Пирогова до живого М.Шайна, сына польского военного хирурга (родом из-под Львова).

И вот Россия. Презентация книги. Возможность напрямую общаться, задавать каверзные вопросы. Обсуждать наболевшие проблемы. Но где же передовая хирургическая элита? Несмотря на широкое оповещение, явилось досадно мало специалистов. Возможно, это можно объяснить повышенной занятостью, отпусками, недостаточной осведомленностью. Русские долго раскачиваются, известное дело. В зале присутствовали не более 60 хирургов большинство – закаленные члены хирургического общества. Немногие приехали из прилежащих к Москве районов. Пустой зал при таком событии! Жаль. Книга книгой, но общение с несомненно выдающейся личностью всегда поднимает духовно.

 

Раздача автографов у стенда с продукцией издательства "Гэотар"

Медитация перед выступлением. Волнуется не только опытный лектор. но и проф. Б.Д.Савчук, "куратор" американского хирурга.

 

Несмотря на прекрасную оснащенность зала, сразу возникли досадные накладки. Процессом смены слайдов нельзя было управлять непосредственно с кафедры. Изображение сопровождалось изощренной анимацией, управлять которой могла только рука докладчика. Но лектор – натура оптимистическая и оригинальная. Взял микрофон в руки и сделал сообщение прямо из центра зала, стоя у компьютера и проектора. Кафедру занял переводчик – Д.М.Архипов.

Вначале автор рассказал о себе. Родился М.Шайн в Польше, высшее образование начал в Италии, закончил в Израиле. Стажировался в ЮАР. Работал военным хирургом в «горячих точках». Много ездил по передовым европейским клиникам, последние годы укоренился в Нью-Йорке. «Я много работал в Хайфе и встретил там много российских хирургов, уехал от них в США, но там – то же самое. Теперь придется переехать в Москву!?».

Доклад представлял собой выжимку из книги. Демонстрацию оживляли афоризмы по поводу и без. Не оставлены без внимания основы современного подхода к диагностике и лечению. Начал с раздумий хирурга у постели умершего пациента: «Что я не сделал? Или сделал слишком мало? Или глупость сделал анестезиолог? Ассистент виноват!?». Например, подготовка к операции: «Сколько жидкости нужно вводить?  - Больше, чем вы думаете, и гораздо больше, чем считает сестра. Рекомендую придерживаться этой высоко научной формулы». Проблема мониторинга. За последние годы появилось много серьезных и дорогих аппаратов. Но сегодня они уже все устарели. Лучший прибор – катетер Фолея. Если больной выделяет больше 1 мл мочи в минуту, он готов к операции. Рассмотрена проблема выбора доступа: «Молитесь перед операцией, но помните, что Бог не помогает после неверно выполненного разреза!». О разрезах. Во многих случаях срединной лапаротомии следует предпочесть поперечные разрезы. Они требуют несколько больше времени, но дают много преимуществ во время и после операции. Некоторые хирурги, как повара, предпочитают изысканную пищу. Делают очень рискованные операции с летальностью до 95%. Некоторые предпочитают принимать пищу наскоро. Чем проще, тем лучше. Иногда при осложнениях лучше затампонировать зону кровотечения из печени без применения сложных и опасных реконструкций.

Выбор метода диагностики и лечения должен предусматривать и сбережение денег. Есть много способов «ободрать кошку». В разных странах у врачей много общего, есть и различия большие. Но мы всегда знаем: есть что-то лучше, чем мы делаем. Не надо «изобретать колесо», надо учитывать семь уровней доказательной медицины. Одна из основных задач экстренного хирурга – загасить огонь воспаления, локально излечить первичный очаг. Когда живот открыт – мы контролируем ситуацию. Зашили живот – ситуация контролирует нас. Не следует пренебрегать собиранием анамнеза и обследованием больного собственными руками. «Не доверяй никому, спрашивай обо всем!». Во многих больницах всем поголовно производят компьютерную томографию. Это совершенно не нужно. Видимо, в Москве такой проблемы пока нет. Одни ненужные тесты приводят к другим ненужным исследованиям. Все это затягивает сроки лечения. Чем больше шума, тем меньше дела. Особое внимание – документации. То, что не записано – просто не существует. Оперируйте только в тех случаях, когда есть шанс на успех: не делайте аутопсию под наркозом! Кратко описаны 10 заповодей послеоперационного ведения больного. Нужно знать своего больного!  Разделенные обязательства – это никто ни за что не отвечает. Прикасайтесь к своему больному. Многие современные врачи и медсестры больше любят прикасаться к мониторам, чем к пациенту. К счастью, в России пока еще довольно мало компьютеров. Не бойтесь купировать боль. Не жалейте обезболивающих препаратов. Не распинайте больного в кровати как Иисуса Христа. Всякие трубки, дренажи, провода формируют кокон из спагетти и обездвиживают человека. Использование назогастрального зонда – это чаще всего бесполезный ритуал. По возможности его лучше избегать. Поднимайте больного в самые ранние сроки!

Антибиотики в большинстве случаев излишни. Проблема консультантов; они часто дают ненужные советы, которые приходится выполнять. Оценивайте их трезво. Никогда не забывайте ваших умерших больных. Это золотое правило хирурга.

Вопросы. Проф. М.Шайн призывает ограничивать профилактическое употребление антибиотиков. Разделяет ли он операции на «чистые, загрязненные, грязные и пр.».

Дискуссия. В президиуме проф. П.Г.Брюсов (председатель) и проф. М.Д.Ханевич. На трибуне М.Шайн и переводчик Д.М.Архипов, склоненный под грузом ответственности.

В центре зала. Трудно переключать внимание аудитории с экрана на докладчика. А потом на переводчика. В паузе можно обдумать реплику.

Ответ. При чистых – не применяют. Иногда – профилактически – одну дозу.

Вопрос. Общепринятое обезболивание?

Ответ. Преимущественно общая анестезия.

Вопрос. Неужели никогда не дренируете брюшную полость после экстренных операций?

Ответ. Забыл, когда последний раз ставил дренаж. Иногда использовал дренирование после панкреато-дуоденальных резекций. Трубки из больного не должны торчать.

Вопрос. Как же без дренажа при разлитом перитоните?

Ответ. Зависит от источника перитонита. Если это аппендицит – иногда дренаж оправдан.

Вопрос. Каков удельный вес релапаротомий по поводу осложнений?

Ответ (уклончивый). Это зависит от хирурга. У плохих повторно открывать живот приходится  часто, у хороших – редко. Каждый отвечает за себя и ведет собственную статистику. Кроме того, многое зависит от учреждения и его класса. Моя летальность при перитоните, осложнившим перфоративную язву 8-10%, при толстокишечных перфорациях – до 20%, при кишечной непроходимости < 10%.

Вопрос. Часто ли при перитонитах не зашиваете брюшную полость?

Ответ. Редко. Обычно при послеоперационных осложнениях, приблизительно раз в месяц.

Вопрос. Вы принципиально не используете коллоидные растворы в/в?

Ответ. Практически всегда только кристаллоидные.

В прениях выступил проф. М.Д.Ханевич (каф. военно-полевой хирургии института усовершенствования врачей). Гость – не американец (?). Хотя сообщение несомненно интересное и полезное, а взгляды М.Шайна оригинальны, с некоторыми положениями согласиться нельзя, особенно: 1) нелогично отказаться от срединной лапаротомии, если не известна причина перитонита; срединная лапаротомия всегда выгодней; 2) хотя некоторые весьма опытные и уважаемые отечественные хирурги тоже не оставляют дренажей при перитоните, лапаротомию без дренирования следует считать ошибкой; 3) антибиотики в брюшную полость во время операции нужно все-таки вводить для профилактики инфекционных осложнений. Впрочем, нужно прочесть книгу. Многие вещи будут более понятны.

Не всегда ясно, что хочет выяснить вопрошающий. Некоторые формулировки приводят в замешательство и перводчика и докладчика.

После презентации можно расслабиться. П.Г.Брюсов оказался земляком отца М.Шайна. Попытка вспомнить польский язык.

 

Проф. П.Г.Брюсов, председатель. Благодарен за искренность и добрые советы. Особенно понравилась максима: «Когда живот открыт – мы контролируем ситуацию. Зашили живот – ситуация контролирует нас». Считает, что по квалификации мы не отличаемся от хирургов США. Только они лучше оснащены (характерная для амбициозного российского хирурга отговорка: «Я бы Вас соперировал, но у меня сейчас инструмента такого нету»). На этом закончили.

Наиболее маститые профессора из зала не ввязывались в дискуссию. Подход М.Шайна ко многим проблемам, видимо, считали популистским. Молодые хирурги выступать стеснялись. Несмотря на добротный синхронный перевод Д.М.Архипова, талантливого модератора российского Суржинета, многие тонкости образной речи и изящный юмор, ускользнули от русскоязычной аудитории.

 

Заключительная раздача автографов в зале. Просто. Никакой величественности. Подписывать книгу можно и на полу.

В компании с молодыми энтузиастами российского электронного сообщества "Surginet"   Будущая хирургическая элита?

 

Представитель издательства «Гэотар» считает презентацию книги небывало успешной. Практически каждый второй посетитель купил монографию, причем возможность получить автограф автора не была основной причиной разорительного приобретения. При общении с покупателями М.Шайн часто задавал вопрос, не еврей ли очередной ценитель книги? Вполне возможно, что автор действительно хочет обосноваться в Москве. Скорее всего, пустой зал убедил его, что все настоящие хирурги покинули столицу навсегда.