30 января 2003 г.

Неофициальный протокол дискуссии на заседании онкологического и хирургического обществ г. Москвы и области по теме "Лимфодиссекция в хирургии рака желудка"

Председатели А.И.Пачес и П.Г.Брюсов. Зал набит битком. Люди стояли в проходах.

 

Заседание открыл сам М.И.Давыдов. Он приветствовал хирургов (и не только) и подчеркнул важность стандартизации подхода к выбору объема операции повсеместно по стране.  Напомнил слушателям, что 26-27 февраля 2003 г. в РОНЦ пройдет семинар кооперированного центра по раку желудка ВОЗ. Приглашены профессора Нац. Онкоцентра Токио: Mitsuro Sasako (хирург, председатель Центра), Takuji Gotoda (эндоскопия), Kei Muro (химиотерапия), Tadakazu Shimoda (морфология). Подробности и регистрация www.eso.ru Как и положено большому руководителю член-корр. поручил чтение доклада своим помощникам и по-английски исчез из зала.

 

Начали с кинофильма, рассказывающего о технике лимфодиссекции в объеме D3 при раке желудка. Фильм сделан профессионально. Он сразу поразил присутствующих блестящей и недостижимой для большинства хирургической техникой. Впрочем, фильму уже 2 года, и многие купили его в видеоверсии. Отстающие могут заказать его по э-почте < volkov_sm@mtu-net.ru >

Первый доклад < http://www.ikzm.narod.ru/new/v03-1.htm > представил Тер-Ованесов М.Д. Поразил всех знанием современной (источники 2002 г.) литературы, увы, только зарубежной и, в основном, японской, перед которой постоянно проявлял священный трепет. Тем не менее, удивительные успехи в этой восточной стране пытался объяснить: 1) различиями восточной и западной научных школ; 2) антропометрическими особенностями больных (и хирургов?); 3) частотой выявления ранних стадий опухоли.

В Японии рак желудка I стадии выявляют в 45% случаев. Проводить рандомизированные исследования при раннем раке японцы считают неэтичным. В четырех кооперированных исследованиях Европы преимуществ D2 перед D3 доказать не удалось. Однако в Голландии участвовало 48 разных клиник, в Англии 32 клиники. Некоторые сделали всего 2 операции на протокол. В некоторых клиниках технике лимфодиссекции обучались только по видеофильмам. В некоторых клиниках японский хирург продемонстрировал 10 операций. Это не может считаться адекватным обучением. В некоторых клиниках летальность после лимфодиссекции D2 достигала 10%, после D1 - 4%. 14,3% всех осложнений - несостоятельность анастомоза. В РОНЦ после операций по М.И.Давыдову их нет. В РОНЦ почти все показатели лучше европейских.

Элегантное исследование провели в Великобритании 7 хирургов. При лимфодиссекции D1 отметили меньше осложнений, чем при D2. Если летальность превышает 5% - учреждение не имеет права заниматься желудочной хирургией.

Почему же регистрируют большие различия в отдаленных результатах в разных клиниках? Причины известны: 1) различные опухоли по морфологическим особенностям; 2) различные больные по антропометрическим особенностям; 3) феномен миграции стадии (феномен Will Rogers'a)[эту проблему при раке легкого пытался поднять на аналогичном заседании Общества два года назад И.В.Кузьмин – онкологи не проявили интереса < www.mtu-net.ru/ikzm/V-01-05.htm >]; 4) хирурги-недоучки (не достигшие технического уровня М.И.Давыдова) - learning curve – (нужно иметь практику > 15 операций в год).

Сколько узлов положено удалять при лимфодиссекции? При D2 - 26-48 лимфатических узлов, при D3 - 43-86. Количество удаленных лимфатических узлов должно быть критерием полноты лимфодиссекции. Операция <D2 должна расцениваться как редуцированная лимфодиссекция. Химиотерапия только увеличивает финансовые затраты и длительность курса лечения.

На этом месте Тер-Ованесова прервал председатель. Вышли все лимиты времени. Дальше докладчик перешел на скороговорку и на беспорядочное мелькание слайдов. В заключение было особо подчеркнуто, что нужно изучать интраоперационную локальную гипертермию и социальную реабилитацию излеченных от рака желудка.

Вопросы.

П.Г.Брюсов. Влияют ли на результаты лечения методы наложения анастомозов?

Ответ. В мире широко используют анастомоз по Ру и различные реконструкции (искусственный желудок). В РОНЦ лучшей модификацией считают методику М.И.Давыдова.

А.М.Гарин (РОНЦ). Среди долгоживущих больных какой объем лимфодиссекции был выполнен? Ответ. При D0 всегда будет и распространенность РЖ N0. Только D2 может дать представление о действительной распространенности опухоли.

Чем больше удалено лимфатических узлов, тем более корректна стадия заболевания. Нельзя сравнивать результаты у адекватно и неадекватно оперированных больных. Мировые данные по результатам лимфодиссекции D3 противоречивы. В Японии 16 клиник уже перешли на D3. В Европе - расширены показания к этой операции. У РОНЦ пока что цель первого этапа - доказать, что осложнений при D3 не больше, чем при операциях меньшего объема. Осложнения и летальность оказались ниже. Через насколько лет будут отдаленные результаты. При D2 в РОНЦ удаляют 32 узла, при D3 > 45.

Возгласы из зала: "С 1998 г. прошло уже 5 лет, а оценить отделенные результаты можно уже в первые 2 года! Где данные!?"

Ответа нет.

 

В.П.Летягин (РОНЦ) В период 1970-1988 гг. в онкоцентре 5-летняя выживаемость после радикального лечения больных РЖ составляла как и сейчас 56%. Тогда проанализировали около 2000 оперированных. Что же изменило внедрение лимфодиссекции по М.И.Давыдову? Ответ. Раньше использовались другие классификации. Много больных не удалось проследить достаточные сроки. В целом каждое десятилетие выживаемость во многих крупных учреждениях увеличивается на 7-10%. Объяснить это однозначно - трудно. В.П.Летягин (повторно) Все-таки, есть ли объективный успех новых методик по результатам? Ответ. Уверен, что при повторной реструктуризации архивных наблюдений по стадиям методики М.И.Давыдова окажутся достоверно эффективней.

Аноним. В Таиланде намечается Всемирный конгресс хирургов. Там в программе не значится вопрос о лимфаденэктомии при РЖ. Почему?

На Западе и, особенно, в Японии ранний рак выявляют у каждого второго больного. У них уже в моде органосохраняющие и даже эндоскопические экономные резекции вообще без лимфодиссекции.

А.Х.Трахтенберг (МНИОИ им. П.А.Герцена) Оправдана ли выборочная лимфаденэктомия у больных РЖ? Исследовалась ли клетчатка или только лимфатические узлы? Каково отношение абдоминальных хирургов к сигнальным лимфатическим узлам?

Ответ.  Сигнальные узлы определяют в Японии при раннем раке. При этом находят поражение их у 10% больных, однако велик процент ошибок, особенно при проксимальной локализации опухоли. К сигнальным узлам в РОНЦ "относятся плохо".

Второй доклад представил И.Н.Туркин. В связи с затянувшейся первой презентацией время доклада ограничено до 15 минут. < http://www.ikzm.narod.ru/new/v03-1.htm >

Иллюстрации к презентации недостаточно высокого качества. Излишнее увлечение компьютерными эффектами, которые скорее отвлекают от существа дела. Доклад выглядел в целом более бледно. Подчеркнуто, что лимфорея и диарея - основные неприятные осложнения в послеоперационном периоде. Особое внимание уделяют дренированию. Возраст больных - не старше 70 лет. Причины повторных операций - спаечная тонкокишечная непроходимость (2,6% оперированных по методе D3). Но в целом, больные переносят лимфодиссекцию D3 удовлетворительно. Послеоперационные осложнения вполне сравнимы с D2.

Вопросы.

Игорь Николаевич. Является ли обнажение верхне-брыжеечной артерии критерием качества парааортальной лимфодиссекции? Ответ - да. Тогда еще вопрос. Как удается сохранить нервные ганглии, регулирующие моторику кишечника? Может быть, поэтому получаете угрожающие послеоперационные поносы?

Ответ невнятный. Проводим окраску синькой. Определение всегда затруднительно.

А.А.Клименков (РОНЦ) Были ли различия в отдаленных результатах лимфодиссекции D3 при наличии и отсутствии метастазов в лимфатических узлах (N0 & N+)?

Ответа нет. Ссылки на литературу.

Ю.И.Патютко (РОНЦ) Какова выживаемость и частота локо-регионарного рецидивирования у больных РЖ перенесших лимфодиссекцию D2 и D3? Нашли ли достоверные различия?

Ответ. Отдаленные результаты пока не можем представить. Тщательно анализировали пока только характер осложнений и летальность. Мы доказали, что димфодиссекцию D3 можно делать.

На этом этапе заседания общества снова появился М.И.Давыдов. Слушал очень внимательно. Но и здесь ему мешали - приходилось кому-то отвечать по мобильнику. Вообще, следует отметить, что аудитория собралась солидная. Мобильные телефоны звонили беспрерывно на весь зал. Некоторые решали государственные и хирургические вопросы по сотовой связи. Как удобно!

Выступления в дискуссии

 

С.А.Поликарпов (ВНЦХ) Старые концепции в отношении функций лимфатических узлов подвергаются большой критике. Их уже не считают барьером типа сеточки. Принцип ступенчатое метастазирование тоже не без оснований оспаривается. Узлы расценивают как станции антигенного распознавания. Лимфогенное метастазирование - индикатор взаимоотношений "опухоль-хозяин". Это как круги на воде. Каждый круг - не значит очередной барьер. Прогноз можно уточнить только после операции при оценке распространенности и характера метастазов. A priori нельзя определить, что будет лучше - D3 или D2.

 

При статистическом изучении наблюдений нужно учитывать феномен миграции стадии (см. выше). Крокодил всегда больше зеленый, чем длинный. При рандомизированных исследованиях получают различие в группах на 5%. При таком показателе необходимо прооперировать не менее 1000 больных. Нужно придерживаться принципов доказательной медицины. На японцев ссылаться - не корректно. Всегда можно найти много дополнительных факторов, существенно влияющих на отдаленные результаты лечения. РЖ в Японии другой. То, что они находят при скрининге нельзя относить в полной мере к раку в нашем понимании. По прогнозу это подобно мелкоклеточному и немелкоклеточному раку легкого. Течение японского рака прогностически более благоприятное. Кроме того, один и тот же японский коллектив может публиковать в разных журналах различные показатели. Всем больным назначают адъювантную химиотерапию, даже при раке Т1. При поражении лимфатических узлов 5 лет живут не более 5% больных, независимо от метода лечения (доказано на свежих данных). Лимфодиссекция D2 позволяет удалить достаточное количество лимфатических узлов для оценки лимфогенного метастазирования. Чтобы определить дескриптор N достаточно 15 узлов.

 

Член-корр. АМН РФ М.И.Давыдов необычно сосредоточено слушает критику. Не ожидал от хирургов онкологических рассуждений о современной трактовке лимфогенного метастазирования и недооценки «японского прорыва» в хирургической технике и организации исследований. Впрочем, и сотрудники РОНЦ, его подчиненные, особого энтузиазма в отношении лимфодиссекций D3 и «революции сверху» не высказывали.

 

Бутерко А.В. (МНИОИ). Мы тоже доказали, что D3 не ухудшает непосредственных результатов операции при РЖ. Но нельзя увлекаться техникой. Если всем подряд делать лимфаденэктомия D2, в 85% случаев объем операции будет завышен. Нужно учитывать глубину инвазии опухоли в стенке желудка. Если использовать метод жирового клиренса (проводят в МНИОИ?), можно выявить до 80-100 лимфатических узлов в удаленной клетчатке. Но сможет ли в практических условиях морфолог провести тщательное исследование узла со многими срезами. Иди выявить микрометастазы? Если проводить во всех случаях современное иммуногистохимическое исследование препарата, можно подтвердить лимфогенное метастазирование в 30-40% случаев при визуальной распространенности N0. При распространенном РЖ любая операция - циторедуктивная. Следует оценивать не радикальность, а аккуративность вмешательства. Кроме того, важно учитывать индекс лимфогенного метастазирования - отношение числа пораженных узлов к непораженным. Показания к лимфодиссекции D3 нужно изучать в нескольких центрах.

Поскольку выступающие сильно перебрали лимит времени, дальнейшие дискуссии пришлось прекратить.

Заключительное слово докладчика Тер-Ованесяна М.Д. В ответ на упреки Поликарпова следует подчеркнуть, что большинство современных рандомизированных исследований включают более 1000 оперированных. При неадекватной лимфодиссекции ошибки в оценке N0 может достигать 15-20%. При выполнении D3 у больных с N+ 5-летняя выживаемость достигает 24%. Эффект профилактической D3 пока изучается. Нет данных.

Заключительное слово председателя.

П.Г.Брюсов. Сегодня 50% зала - хирурги-неонкологи. Сегодняшнему заседанию в РОНЦ оказал честь сам акад. В.А.Кубышкин! Это отрадно. Сейчас технические проблемы хирургии ушли на задний план. Летальность после операций при РЖ необходимо связывать только с погрешностями техники.

После перехода на анастомозирование по М.И.Давыдову все проблемы решены. Раньше хирурги не обращали внимания на лимфаденэктомию, а онкологи - на методику анастомозирования. Сейчас все меняется. На непосредственные результаты не обращают внимания. Однако хирургам обычно недоступны отдаленные результаты операций при раке. Следует сделать основной вывод: онкологических больных нужно оперировать только в специализированных учреждениях. Или хирург должен быть сертифицирован в онкологическом плане. Нужно улучшить онкологическую подготовку современного хирурга. Необходимо всем помнить, что лимфодиссекция D1 - существенный отрицательный фактор прогноза.

А.И.Пачес (РОНЦ). Заседание можно считать удавшимся. Судя по всему, хирурги настроены на применение современной техники операций у онкологических больных. С другой стороны стоит вспомнить, что впервые эффект лимфодиссекции стали изучать хирурги, оперировавшие на голове и шее. Там совершенствовались операции Крайля и фасциально-футлярные диссекции. Нужно использовать опыт старых хирургов.

Председатель напомнил, что в феврале заседание общества онкологов будет посвящено колоректальному раку и будет проводиться на базе онкодиспансера. Но главная приятная новость: с 2003 г. публикации в вестнике онкологического общества будут считаться научной работой.

И вот здесь-то  на трибуну вышел М.И.Давыдов. Поблагодарил за критику и аналитику. Подчеркнул, что в любом докладе можно найти много изъянов. Но ни одно учреждение в мире не может сравниться с достижениями в Японии. Во-первых, ошибок там несравненно меньше в оценке стадии процесса. Во вторых, там лучше организованы исследования, в третьих, там больше классных специалистов. С.А.Поликарпов критиковал работы японцев недостаточно объективно. ВНЦХ – не онкологическое учреждение. Больных раком желудка мало. Их опыт просто не может быть большим. Онкологические учреждения – особая кухня. Уровень морфологических исследований отличается на много порядков. Ничей опыт не может сравниться с РОНЦ в лечении рака желудка и других новообразований. Ошибки в оценке стадии РЖ после лимфодиссекции  реже, чем в любом учреждении России. А опыт показывает, что лимфодиссекция D1 – это архаизм, недоразумение. Считает, что Брюсов прав – нужно решать этот вопрос идеологическим способом. Необходимо обязательно лицензировать хирургов. Если спросить любого в этом зале – скажут: я умею оперировать рак желудка. Поверьте, это не так. Акад. В.И.Чиссов не даст соврать (скромный академик смущенно молчал). На периферии страны у нас – катастрофа. Оперируют неправильно. Опыт РОНЦ нужно распространить на всю страну. Объем лимфодиссекции должен быть D2. Это не нужно обсуждать. Симпозиум с японскими специалистами в феврале (см. начало) окончательно поставит точки над i. Моруяма – блестящий хирург, аналитик и ас. Приедет его ученик. Японскому опыту можно доверять. Мы не можем приблизиться к ним даже близко по научному уровню. Наши патологоанатомы не в состоянии делать 500 срезов с одного лимфатического узла, хотя у нас самое высокое качество морфологического исследования. Тем не менее, Россия может еще преподнести миру сюрприз по четкости и организации научных онкологических исследований. Если неправильно оперировать – больной умрет с вероятностью 100%. В этом особенность онкохирургии. К сожалению, онкодиспансеры пока не могут справиться с потоком больных РЖ – кандидатами для «правильной хирургии». Однако организационные мероприятия и изменения в подготовке хирургов помогут в кратчайшие сроки разрешить эту проблему. Правда, есть еще дискутабельные вопросы. Их будем обсуждать, и решать при наших будущих семинарах. Один из них состоится в феврале. До скорой встречи!