Российская онкология отстала на 30 лет?

Фото из Медицинской газеты № 16 за 5.03.03. Одна улыбка на четырех специалистов из национального онкологического института в Токио, блестящий хирург М. Сасако (на переднем плане) считает, что сегодняшняя онкологическая Россия напоминает Японию тридцатилетней давности. Судя по смущенному виду наших ведущих профессоров, японцев нам не догнать никогда.

  Выездные семинары под эгидой ВОЗ стали традицией. Японские специалисты уже преподавали в Колумбии и во Вьетнаме. Теперь третий семинар – в России. В консервативной Европе и в США японские принципы лечения рака желудка разделяют не все онкологи. Японская программа усовершенствования рассчитана прежде всего на провинциальных эндоскопистов, хирургов и морфологов.

Конференц-зал РОНЦ  В президиуме слева направо: химиотерапевт К.Муро, морфолог Т.Шимода,  хирург и координатор М.Сасако, проф. М.Давыдов, эндоскопист Т.Готода. Открытие семинара.

Проф. М.И.Давыдов представил гостей и напомнил, что техника лимфодиссекции, особенно при распространенном раке, а также современные методы химиотерапии и комбинированного лечения существенно повысили выживаемость при раке желудка. Поскольку Япония ушла далеко вперед, руководство Школы онкологов решило всю программу передать в руки наших уважаемых экспертов из Японии.

Руководитель делегации проф. М.Сасако представил коллег и подчеркнул, что в Японии очень интенсивно занимаются проблемой РЖ и достигли выдающихся результатов в лечении. Выразил уверенность, что интерактивное общение с аудиторией окажется полезным для обеих сторон.

 

Эндоскопист Т.Готода сообщил, что с 1981 г. в Японии эта опухоль – рак № 1. Рекомендовал всем придерживаться давно принятой в Японии единой классификации, чтобы онкологи, эндоскописты, хирурги, терапевты и морфологи хорошо понимали друг друга. Принципиально важен учет числа очагов, локализации, макроскопического вида, степени злокачественности и характера инвазии.

Ранним РЖ считают опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка.

Перед гастроскопией рекомендуют использовать подготовку: фирменные препараты Pronase & Gascon в сочетании с антихолинергическими средствами для блокирования избыточного слизеотделения и снятия спазма. Слизь и пузырьки смывают перед исследованием. Тщательный осмотр слизистой оболочки возможет после хорошего раздувания стенок желудка. Для выявления очагов раннего РЖ используют распыление индигокармина в 0,2-0,4%-ного раствора. Подчеркивают, что это контрастирование, а не окраска тканей. Пункт принципиально важный. На фоне голубой слизистой оболочки очаг РЖ проявляется в виде розового островка (иногда и без выбухания и потери поверхностной структуры). Участки биопсии фотографируют и подробно описывают.

Вопросы. Где вы берете столько больных ранним РЖ? Ответ. Скрининг населения страны старше 40 лет себя не оправдал из-за экономичской нецелесообразности. Считают, что это политические, а не онкологические проблемы. Рекомендуют повышать уровень образования населения в отношении онкологической настороженности. При консервативном лечении язв желудка необходимо тщательно прослеживать больных в динамике. Ранняя диагностика должна основываться на четком ограничении группы повышенного риска по раку желудка. Проблемы организации скрининга еще изучаются даже в Японии.

Задавали еще ряд актуальных вопросов. Интересно, что на большинство из них конкретного ответа не получено. Задающие вопросы обычно чувствовали смущение и неудовлетворенность. Плохо переводят русскую и японскую импровизационную речь? Японская тактическая уловка? Виноват японский английский?

В конце лекции господин Готода спросил: «Сколько эндоскопистов в зале?». Руки подняли 10 человек! Это несколько смутило лектора.

Если бы попросили поднять руки морфологов на следующей серии докладов проф. Т.Шимоды (наверное, правильнее Симоды?), руки подняли бы 2 человека из 300. Поэтому его излишне подробную лекцию о тонкостях гистологического и иммуногистохимического определения степени злокачественности раннего рака желудка выдержать удалось далеко не всем. Зал сильно опустел. Более сотни морфологических слайдов скорее отпугивали, чем привлекали внимание к ранней онкологической патологии. Проблему диагностики ранних стадий рака в слизистой оболочке желудка пытались решить выдающиеся отечественные патологоанатомы еще в 60-е годы прошлого века. Особенно расплывчато понятие доинвазивного рака и дисплазии. Профессор скрупулезно и без тени сомнения описывал различные классификации дифференцировки железистого эпителия. На его материале первичные очаги опухоли менее 0,5 см в диаметре, как правило, имели высокодифференцированный вид. С ростом опухоли повышалась частота смешанного и низкодифференцированного типов. Очень много говорилось об иммуногистохимии раннего рака желудка. Аудитория получила большое впечатление от богатства спектра окрасок для дифференцировки фенотипов злокачественных клеток. Однако как использовать на практике возможности лаборатории в оценке злокачественности осталось не ясным. Чаще всего в качестве маркеров использовали GOS, MUC5A, Con A, Muc 2, Muc 6,  CD 10. По японским данным при раннем раке 50% случаев представлял смешанный тип, а гастральный и интестинальный типы – примерно по 25%. Гастральный тип наиболее трудно выявить при гастроскопии.

Изучали и геномные отклонения при раннем раке. Примененные методы позволяли различать гепатоидный и энтеробластный типы клеток слизистой оболочки, а также типы роста опухоли в тканях: замещение, экспансия и вытеснение. Как влияет эта избыточная информация на показания к экономным эндоскопическим вмешательствам и на тактику лечения раннего рака вообще даже японцам до конца выяснить не удалось. Впереди еще много работы. Одно только можно было понять: при высокодифференированном раннем раке оправданы эндоскопические резекции.

Вопросы. Скажите конкретно: раком желудка в Японии считают изменения, которые в Европе злокачественной опухолью не считают? Вместо ответа господин Шимода прервал лекцию, пообещав этот вопрос рассмотреть в специальной презентации.

Действительно, после перерыва проф. Шимода остановился на трактовке Западной и Японской точек зрения. Она обсуждалась в Вене еще три года назад. Согласия, видимо, не достигли. При анализе динамике структурной и клеточной атипии при серии повторных гастроскопий в интервале 4-6 месяцев по данным различных исследователей злокачественную трансформацию слизистой оболочки наблюдали в 2-23% случаев. Конкретных выводов японский профессор не сделал, но дал понять, что тяжелую дисплазию по классификации ВОЗ в Японии называют внутриэпителиальным раком желудка. Термин «carcinoma in situ» японцы не используют. Неинвазивный рак в Японии лечат эндоскопически, на Западе – наблюдают, избегают «избыточного лечения». Для практиков-онкологов, выдержавших лекции проф. Шимоды до конца так и осталось неясным, как использовать сверхтонкие и самые передовые морфологические методы в определении показаний к экономным резекциям.

Большой интерес вызвал доклад «Эндоскопическое лечение раннего рака желудка». Ведущий эксперт Т.Готода раскрыл проблемы оценки показаний к эндоскопической резекции стенки желудка и методики операции. Центральный вопрос – биологическое поведение очага раннего рака, степень риска оставления метастазов в лимфатических узла. Японские специалисты считают, что при неинвазивном раке поражение лимфатических узлов в течение 6 месяцев наблюдения проявляется в 2,7% случаев. Эндоскопическую резекцию с 1999 г. используют при высокодифференцированной аденокарциноме без инвазии сосудов и подслизистого слоя стенки при размерах первичного очага менее 3 см препарат тщательно исследуют гистологически с использованием серийных срезов через 2 мм. У 81% больных эндоскопическая операция оказывается радикальной. Рецидивы регистрировали только при паллиативных вмешательствах (в 14% случаев оценить радикальность не представлялось возможным). Нерадикальными оказывались, в основном, повторные вмешательства при рецидивах. Повторное рецидивирование отмечали у 15% больных. Вмешательство успешно осуществляли с помощью петлевого ножа (типа гильотинного), методами скальпирования, натяжения и всасывания. За последние 2 года такие вмешательства используют чаще, чем классическую резекцию желудка при раннем раке с хорошими отдаленными результатами.

Вопросы. Почему Вы против многократных биопсий? При неуверенности в диагнозе их приходится проводить, особенно на фоне фиброза и/или язвы. Но лучше сразу попадать в патологический очаг. Повторные биопсии приходится делать в условиях кровотечения и выбрать место достаточно точно не удается. Можно ли использовать другие краски? Принципиально рекомендуют применять только индиго кармин. Дешевле готовить свежий раствор самим. В 80% случаев краску приходится распылять в дистальных отделах желудка, хотя за последнее время у женщин опухоль все чаще локализуется в проксимальной трети. Каковы противопоказания к эндоскопическим резекциям? Если опухоль не отвечает ранее перечисленным особенностям. Препятствием может быть выраженная кровоточивость тканей. Сколько времени проходит между биопсией и резекцией? 1-2 недель вполне достаточно для оценки показаний. Каково расстояние от края опухоли? Отступают 1 см. Как определяете границу очага? Обычно ранний рак имеет четкие границы. Оцениваете ли другие прогностические факторы до резекции? Гистологические критерии обычно достаточны для оценки вероятности полного удаления опухоли. Однако в некоторых сомнительных случаях приходится прибегать к оценке и других факторов прогноза.

О роли хирургии в лечении раннего рака рассказал проф. М.Сасако. Многолетний опыт его клиники составил 4683 больных разными стадиями рака желудка. Все его доклады сопровождались довольно качественными видеоклипами. Японец на всех этапах вмешательства  пользуется электроножом. Во время обработки различных структур нож используется как шпатель-рычаг. После тщательной препаровки тканей сосуды перевязывают однократно и пересекают с коагуляцией. Если хотят сохранить часть желудка препаровку начинают от стенки органа, при гастрэктомии ткани смещают к желудку. При работе в области нервных стволов используют ножницы с биполярными электродами.

Бурное обсуждение хирургических проблем после лекции. Справа - наш бывший суржинетовец А.В.Янкин из г. Краснодара (после бомбардировки вирусами и тяжелой поломки компьютера отписался от RS) на беглом английском языке пытается доказать проф. М.Сасаке, что основная причина различий в отдаленных результатах лечения РЖ связана с терминологией. Новое поколение российских хирургов оперирует не хуже японцев. Понимает ли его японская звезда абдоминальной хирургии?

При рТ1 5-летняя выживаемость достигает 93,3%, при рТ2 – 81,3%, при рТ3 – 35%, при рТ4 – 10,1%. Локальные рецидивы при рТ1 возникают в 0,2% случаев. При анализе характера рецидивов проф. Сасако отметил, что в 53,7% случаев возобновление роста опухоли начинается в регионарных зонах. Практический опыт доказывает эффективность агрессивной лимфодиссекции при раке желудка. В США 3 года выживают 50% больных с этим заболеванием, в Японии – 71,4%. Неадекватное лечение – основная причина прогрессирования опухоли. В Европе от расширенных резекций отказываются в связи с высокой послеоперационной летальностью (при лимфодиссекции D2 – до 14%). Увеличение риска осложнений нивелирует улучшение отдаленных результатов лечения. В клинике проф. М.Сасако летальность составляет не более 3-5%. Таким образом, основа лечения рака желудка – адекватная хирургия. Больные должны попадать только в руки опытных хирургов (по-видимому, масштаба М.Сасако и М.И.Давыдова). Важно заметить, что не только построение доклада и философия абдоминальных лимфодиссекций, но и оформление как две капли воды похожи на установки РОНЦ АМН РФ, о которых мы уже сообщали подробно в январском выпуске материалов заседания онкологического общества. В хирургии распространенного рака желудка РОНЦ почти не отстает от японцев. Главное, не перегнать их в агрессивности. Туда ли нас направляют?

Основа диагностики РЖ - эндоскопия, иммуногистохимия и геномика.   Основа лечения – адекватная хирургия. Больные должны попадать только в руки опытных специалистов. Техника и организация раннего выявления опухоли - залог будущих успехов.