Ранний рак в Москве

По материалам практической конференции в Мэрии г. Москвы

«Проблема раннего выявления и лечения онкологических заболеваний»

17 сентября 2003 г.

Организована Медицинским центром управления делами Президента РФ. Приглашения довольно неожиданно высланы по факсу онкологическим учреждениям Москвы и Подмосковья. О цели можно говорить только предположительно. Система здравоохранения Кремля в очередной раз должна убедить себя и высоких чиновников в отличном обслуживании московской элиты. В качестве гаранта качества выступал РОНЦ.

Многие онкологи приехали послушать доклад топ-онколога «Перспективы развития клинической онкологии». Хотя многие и так знали хорошо, куда мы идем.

В ожидании генерального директора. Слева: Заридзе, Комов и Семиглазов в президиуме. Справа: онкоэлита обсуждает обстановку. Чем занять аудиторию?

К сожалению, академик М.И.Давыдов так и не появился, хотя долго ждали. Член-корр. Д.Г.Заридзе объявил, что  гендиректора РОНЦ не будет, что он занят важными делами – делает очередную операцию, которая должна потрясти мир. Поэтому соратник топ-онколога занял час времени, чтобы пересказать содержание только что полученного тома «Рак на пяти континентах». Доклад свой назвал «Эпидемиология и профилактика онкологических заболеваний». Докладчик подчеркнул, что в 2010 г. в мире будет выявлено 12 млн онкологических больных, а в 2020 – 16 млн. Необходимость хорошего финансирования Института эпидемиологии рака ни у кого не вызвала сомнений. Давид Георгиевич рассмотрел динамику роста онкологических заболеваний в России. Подчеркнул, что многие факты трудно объяснить. Возможно это связано с дефектами регистрации смерти онкологических больных. Особо подчеркнул, что в Москве неожиданно вышел на первое место по смертности рак ободочной кишки. Причины не ясны. Еще один тревожный факт – в молодых возрастных группах начался рост смертности от рака шейки матки. Наиболее вероятная причина – перестали выявлять предрак и дисплазию. «Позор», - с возмущением отметил докладчик. В России отмечен рост заболеваемости раком предстательной железы. Особенно высокий уровень отмечен в Москве, а в СПб – еще выше. Среди стран бывшего соцлагеря Россия остается на 1-м месте по заболеваемости раком легкого, зато по раку простаты – показатели пока низкие.

Во второй части доклада Д.Г.Заридзе остановился на возможностях профилактики онкологических заболеваний. Хотя наши знания о канцерогенезе значительно углубились за последние годы, рекомендации остались в принципе прежними. Особое внимание обратил на возможности профилактической вакцинации. ~ 20% новообразований вызываются инфекционными агентами (2-3 место среди известных причин рака). Уже есть вакцины против гепатита В. Против гепатита С – скоро будет. Направление перспективное. Есть также возможность искоренить рак шейки матки с помощью вакцины против вируса папилломы человека. Бороться с профессиональным раком вообще легко – нужно только соблюдать санитарно-гигиенические нормы. Неионизирующая радиация не вызывает рак. Докладчик подчеркнул, что мобильные телефоны не влияют на онкологическую заболеваемость (данные мета-анализа). В отношении химиопрофилактики – дела идут хуже. Эксперименты на животных – ничего не доказывают. Исследования на людях – трудно организовать. Бета-каротин оказался неэффективным в профилактике рака. Финансовые затраты на препараты экономически не оправданы, тем более, что повышается риск рака легкого в группе лиц, его принимавших. Надежды на прием больших количеств клетчатки для предотвращения рецидивов полипов толстой кишки также не оправдались. Не рекомендуется назначать тамоксифен с профилактической целью – повышается риск рака тела матки. Впрочем, для уверенности в этом нужны дополнительные исследования на больших контингентах населения. Во всем мире растет популярность профилактического удаления молочных желез у носителей гена BRCA 1. В РОНЦ пока считают эту меру избыточной. В конце доклада подчеркнуто, что скрининг рака желудка и рака легкого (рентгенография) не оправдан. Использование ПСА для скрининга рака предстательной железы интенсивно изучается.

Вопросы. 1. Чем директор института эпидемиологии рака объясняет  повышение заболеваемости раком толстой кишки в Москве? Может это связано с тем, что вода из водопроводе не пригодна даже для технических целей? Ответа нет.

2. Можно ли верить российской статистике? Территориальные онкореестры не соответствуют международным критериям. Настоящий регистр есть только в СПб. Данные опубликованы. В Москве 2 млн иммигрантов. Когда они умирают. Их регистрируют.

3. Какова 5-летняя выживаемость при онкологических заболеванях по Москве?  Ответ: таких данных нет.

4. Кто в Москве отвечает за организацию онкореестра на международном уровне? Ответ: без комментариев.

Наука для практических онкологов Москвы и области. Слева: проф. Заридзе с блеском пересказывает последнее издание ВОЗ: "Рак на пяти континентах" Справа: Когда же, наконец, в столице будет достойный раковый регистр? У семи нянек дитя без глаза.

Следующий доклад сделал проф. Д.В.Комов (РОНЦ). «Ранняя диагностика рака молочной железы». Вероятность заболеть РМЖ девочки 14 на протяжении жизни в России – 3,5%. Пик заболеваемости – старше 55 лет. В структуре смертности женщин РМЖ занимает 2,1%. Опухоль относят к визуальной локализации. Эти формы опухоли составляют в целом 38,5%. В Москве в 1980 г. выявлено 2350 больных РМЖ, в 2000 – 4117. Каждая 10-я больная умирает в течение одного года после выявления. Ранняя диагностика поставлена в городе слабо. При профосмотрах выявляется намного реже, чем рак шейки матки или рак легкого. I-II стадии удается выявить в 56,8% случаев. III стадия РМЖ считается запущенной. Т.обр., > 40% выявленных случаев РМЖ – в запущенных стадиях. Причины: виноваты больные (низкая культура); скрытое течение болезни;  плохая оснащенность лечебных учреждений; ошибки врачей. По данным онкодиспансера СПб средний срок роста опухоли от неинвазивной стадии в клиническую форму – 8,4 года. Если пунктуально соблюдать все правила онкологической настороженности РМЖ в ранней стадии можно выявить у 83% заболевших. Дополнительные методы ранней диагностики – Маммография и УЗИ. Остальные методы – по показаниям. Стоимость одного генетического обследования (уровень генетических маркеров) – 1500 условных единиц. В управлении по делам Президента ранние стадии РМЖ выявляются в 90% случаев. Результаты лечения РМЖ в Управлении в 3 раза лучше, чем в целом по Москве. [Впрочем, эти данные нуждаются в проверке. Причины – см выше].

Доклад член-корр. РАМН В.Ф.Семиглазова (НИИ онкологии СПб) «Спорные вопросы скрининга РМЖ». Скрининг в нац. масштабах – дело дорогое. Выявление 1 случая РМЖ в Великобритании – 2-4 тыс. фунтов стерлингов. Самообследование – затраты меньше. Проводят на Западе с 70-х гг. В России группа В.Ф.Семиглазова выиграла грант на оценку эффективности самообследования в скрининге РМЖ. Тогда еще существовали смотровые кабинета и обученный персонал. Проследили 1200 тыс. женщин. 50% из них – обучены самообследованию. Заболеваемость оказалась в опытной группе, смертность – одинакова. Считают, что этот метод скрининга не пригоден ни в Китае, ни в Индии, ни в др. странах. Однако некоторое положительное влияние такой скрининг оказывает: формируется сильный мотивирующий момент, женщины чаще участвуют в обследованиях и осмотрах, охотнее идут на биопсию и др. При анализе серии маммограмм при пропущенном РМЖ доказали, что при опухоли в 2 см в диаметре маммография опережает остальные методы. Рак растет 8-10 лет. В 7 рандомизированных исследованиях доказано, что смертность от РМЖ снижается на 20-30% среди приглашенных на скрининг женщин старше 50 лет. Тем не менее, в 5 из 7 исследований высказано сомнение в правильности статистических расчетов. В контрольной группе у женщин возникает психологическая настороженность. Они чаще проверяются и делают маммографию. При учете многих факторов оказывается, что в действительности никакого снижения смертности в группе скрининга не происходит. В Швейцарии скрининга не проводят, а смертность снижается; это связывают просто с более успешным лечением. Это вызывает протест рентгенологов и фирм, производящих маммографическое оборудование. Органосохраняющее лечение проводят у 40% больных. Противоречия радиологов и клиницистов на последнем конгрессе по лечению РМЖ в США в 2002 г. так и не удалось полностью разрешить. Отмечена низкая посещаемость очередных исследований (показатель участия < 60 %). Однопроекционная маммография – снижает эффективность скрининга. Большой процент РМЖ выявляют в интервале между обследованиями. В России покупают несовершенные аппараты в больших количествах. Дефекты онкореестров – серьезная проблема в нашей стране. Больных распространенным РМЖ регистрируют как умерших от инфаркта миокарда, и наоборот. Из 100 участниц у 99 патологии не обнаруживают. У 80% вообще в течение 20 лет патологии не выявляют. Скрининг, чтобы убедиться, что ничего нет? Другое дело – при наличии предрасположенности. Ложноположительные первичные заключения встречаются в 1-10% случаев, ложноотрицательные – в 7%. Многое зависит от организации скрининга и от страны. В Швеции – получены хорошие результаты. В России – плохая организация скрининга. В целом во всех странах смертность от РМЖ снижается сама собой. Докладчик надеется, что и в России это произойдет…

Проф. В.Ф.Семиглазов подводит плачевные итоги 15-летнего удешевленного скрининга рака молочной железы. Продолжать массовое самообследование? Хотя бы поднимем общий уровень онкологической грамотности населения. Наука в тупике? Где средства на раннюю диагностику рака?

В ответах на вопросы проф. В.Ф.Семиглазов подчеркнул, что побочную проблему при скрининге составляет сверхдиагностика (overdiagnosis) – выявление латентных, скрытых форм РМЖ, которые себя ничем не проявляют в течение жизни женщины. Это влечет за собой избыточное лечение. Некоторые указывают на рост риска ранней диссеминации опухоли и преждевременной смерти от активизации неинвазивных очагов РМЖ под влиянием операционной травмы. Вообще проблема оптимального лечения Ca in situ до сих пор не решена. Обсуждается вопрос и о радиоиндуцированном РМЖ. При рентгенологическом скрининге женщин моложе 40 лет в Японии на 100 тыс. обследованных выявили 5-24 дополнительных случаев рака. Риск повышается на 1-9%. Анализ данных аутопсии позволяет утверждать, что и морфологи могут ошибаться. В 9% случаев РМЖ не диагностируют в течение жизни. Относительно времени удвоения опухоли – интервал в 1-2 года вполне достаточен для успешного выявления наиболее злокачественных форм РМЖ. За рубежом при скрининге используют два метода – маммографию и пальпацию. Оба метода дополняют друг друга. УЗИ довольно эффективно у молодых женщин, но в этом возрасте очень низка заболеваемость, поэтому использование эхографии для скрининга не рационально.

Д.м.н. В.Б.Матвеев (РОНЦ) представил данные по проблеме «Ранняя диагностика рака простаты». В России эта опухоль пока на 5-м месте. При скрининге встретились с проблемой «латентного рака». Если бы мужчина доживал до 120 лет, в 100% случаев у него развивался бы рак предстательной железы (РПЖ). Только у 10% больных РПЖ прогрессирует в клиническую форму и только у 5% становится причиной смерти. В экономически развитых странах заболеваемость РПЖ в два раза выше, чем в развивающихся. В России 60% случаев РПЖ – II-IV стадии. Для скрининга используют пальцевое исследование прямой кишки и определяют уровень ПСА. При подозрении на рак во время ректального исследования (ассиметрия железы, уплотнения, ограничение подвижности) проводят игловую биопсию под контролем УЗИ. У каждого третьего больного подозрение на РПЖ не подтверждается. В норме уровень ПСА не должен превышать 30 нг/мл. Рост этого показателя коррелирует с распространенностью РПЖ. При повторном исследовании ПСА следует учитывать динамику роста показателей при отсутствии превышения порогового значения (если на 0,75 нг/мл в год – это подозрительно). Следует учитывать и возрастные нормы, а также соотношение свободного и общего показателей ПСА. При высоких показателях ПСА и отсутствии подозрительных очагов при трансректальной эхографии проводят поисковую биопсию из 6 точек. Влияние скрининга на смертность от РПЖ пока не доказано. У лиц старше 70 лет диагностика РПЖ не влияет на выбор лечения. Латентной формой рака считают опухоль < 0,5 см³  при высокой степени злокачественности РПЖ. Впрочем, точное определение объема первичного очага – довольно сложная задача. Обычно больного наблюдают 3-4 месяца. Только при явной прогрессии опухоли – назначают лечение.

 

Второй акт Новый президиум. слева - проф.В.С.Паршин (Обнинск) в растерянности от полученных показателей по статистике рака щитовидной железы в Орловской области. Можно ли экстраполировать данные на всю Россию? Можно ли публиковать конфликтные результаты скрининга? Справа: проф. А.Ю.Барышников уверен в светлом будущем консервативных методов лечения нераннего рака. Как представить новые направления химиотерапии и иммунотерапии практическим онкологам?

Во второй части конференции в связи с отсутствием акад. А.Ф.Цыба (Обнинск) доклад сделал его сотрудник проф. В.С.Паршин: «Ультразвуковой скрининг рака щитовидной железы (РЩЖ) в Орловской области». По специальной программе сделано > 40 тыс. исследований в зоне Чернобыльского следа. Специальная бригада из 30 работников обследовала 1000 лиц в день. Получили странные данные, объяснить которые сами авторы не могут. Всего в области проживает 30650000 человек. Обследовали 30 тыс. жителей в возрасте 4-65 лет. Узлы в железе выявили у 7057. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в 1996 г. Выявили 56 случаев РПЖ. Распространенность Т1-2 отмечена в 83,3% случаев. Средний размер первичного очага составила 15 мм. Метастазы – в 23 % случаев. 42 больных РЩЖ оперированы, диагноз подтвержден. Если провести пересчет на все население получится очень высокая цифра стандартизованной заболеваемости – 138,0 на 100 тыс. населения. Бригада проводила скрининг в «чистых» и «грязных» районах области. В первых заболеваемость оказалась выше, чем в зонах радиоактивного следа.

Проф. Д.Г.Задгенидзе. Статистические исследования нужно проводить с учетом полового и возрастного состава населения области и показателей дозиметрии. Экстраполяция данных на всю Россию неправомерна.

Проф. В.Ф.Семиглазов. В начале скрининга всегда выявляется больше больных. Это контингент «за счет будущих лет». Скрининг «вычищает» РЩЖ из группы обследованных. Тем не менее, существенного снижения заболеваемости в последующие годы не произошло. Представленные данные трудно объяснить.

 

Следующие доклады представили к.м.н. Д.А.Носов и проф. А.Ю.Барышников из РОНЦ. по проблемам химиотерапии и иммунотерапии новообразований. Рассмотрены новые возможности и перспективы. К ранней диагностике это не имело отношения.

Проф. Г.А.Новиков (МНИОИ) рассказал об организационно-методологических и научно-педагогических аспектах развития паллиативной помощи онкологическим больным. В РФ за 2001 г. о злокачественных новообразований умерли 302727 больных. 75% нуждались в паллиативной помощи, 59% ее получили. 160000 умерли дома, 36972 – в лечебных учреждениях. За этот период зарегистрировано около миллиона вызовов машины скорой помощи к онкологическим неизлечимым больным. Один вызов стоит 10 долларов. При правильной организации амбулаторного лечения можно избежать неоправданных финансовых затрат. В стране уже организовано около 200 специализированных подразделений паллиативной помощи онкологическим больным. В поликлиниках функционируют 53 кабинета противоболевой терапии. В 45 центрах обучают паллиативной помощи. Организованы 2-недельные курсы специализации в 9 городах РФ. Появился ряд удобных в амбулаторном применении препаратов. Расширяются показания к применению трансдермального терапевтического пластыря. Основной проблемой организации службы обезболивания является проблема доставки больному наркотиков. Эти препараты покупать в России нельзя. Создается криминогенная ситуация. Существует черный рынок наркотиков. Торговля наркотиками вытеснена за пределы легального поля. Этим пользуются журналисты, которым нужны «жаренные факты». Один из выходов – введение квоты на приобретение наркотиков на платной основе. Обеспеченные семьи могли бы их покупать по мере надобности. Ряд организационных проблем не решен и в работе центров лечения хронической боли. К сожалению, Минздрав РФ дает недостаточно денег для их решения. Деньги дают фармацевтические компании и благотворительные организации. На голом энтузиазме далеко не уедешь. Но будущее – за паллиативной медициной. Подробности смотрите на сайте www.palmedfund.ru

Ответы на вопросы. Статистические данные получены путем опроса периферических учреждений. Возможны как завышения, так и занижения данных. Показатели исчислены по анкетам 1999 г. Хосписы не отчитываются перед Центром паллиативной медицины. Они объединены в другую систему.